Kοξίμπες και καρδιαγγειακός κίνδυνος

[and1dr]

Δρ Παναγιώτης Ι. Τρόντζας, Ρευματολόγος, Διευθυντής Ρευματολογικής Κλινικής, 3ο Νοσοκομείο ΙΚΑ-Αθήνα

Εισαγωγή

Η νέα γενιά αντιφλεγμονωδών φαρμάκων που ονομάστηκαν κοξίμπες, φαίνεται ότι πλεονεκτεί των παλαιότερων κλασικών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, λόγω της ειδικής αναστολής του ισοενζύμου κυκλοοξυγονάση-2 (ελάττωση του πόνου και της φλεγμονής) χωρίς ταυτόχρονη σημαντική αναστολή του προστατευτικού ενζύμου κυκλοοξυγονάση-1 (προστασία του γαστρικού βλεννογόνου από έλκη και γαστρορραγίες, μη πρόκληση αιμορραγιών). Η χρήση των φαρμάκων αυτών από δεκάδες εκατομμύρια ασθενών σε όλο τον κόσμο, οι οποίοι πάσχουν κυρίως από αρθρίτιδα, επιβεβαίωσε το προφίλ ασφαλείας που υποδείκνυαν οι κλινικές μελέτες.

Όμως στις 30 Σεπτεμβρίου 2004 το φάρμακο Vioxx (Ροφεκοξίμπη) αποσύρθηκε από την αγορά από την εταιρεία παραγωγής του (Merck), επειδή σε μία κλινική μελέτη συνεχούς καθημερινής χορήγησης μακράς διαρκείας (3 έτη) για την πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου σε ασθενείς με αδενωματώδη πολυποδίαση, φάνηκε ότι διπλασίαζε τον κίνδυνο εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε σχέση με τους ασθενείς που ελάμβαναν εικονικό φάρμακο (μελέτη APPROVe).

Το γεγονός αυτό προκάλεσε στην ιατρική και φαρμακευτική κοινότητα τα εξής ερωτήματα:

α) Μήπως όλες οι κοξίμπες είναι επικίνδυνες για το καρδιαγγειακό σύστημα στη μακροχρόνια χρήση τους;

β) Μήπως και τα παλαιότερα αντιφλεγμονώδη φάρμακα, τα οποία αν και χρησιμοποιούνται ευρέως εδώ και δεκάδες χρόνια δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς, παρουσιάζουν επίσης καρδιαγγειακό κίνδυνο αντίθετα από τη διαδεδομένη αντίληψη ότι παρέχουν (τουλάχιστον μερικά από αυτά) καρδιοπροστασία;

Μηχανισμοί

Στο επίπεδο των υποθετικών μηχανισμών πρόκλησης βλάβης (θρόμβωση) έχει ενοχοποιηθεί η επίδραση των φαρμάκων αυτών στο σύστημα θρομβοξάνης-προστακυκλίνης. Η θρομβοξάνη είναι μία προσταγλανδίνη η οποία παράγεται στα αιμοπετάλια με την επίδραση του ισοενζύμου κυκλοοξυγονάση-1 και προκαλώντας συσσώρευση των αιμοπεταλίων οδηγεί στη δημιουργία θρόμβου.

Αυτό το μηχανισμό αναστέλλει η ασπιρίνη σε μικρές δόσεις (80 έως 325 mg ημερησίως) και έχει γίνει αποδεκτή για την πρόληψη των θρομβώσεων σε άτομα υψηλού κινδύνου.

Αντίθετα η προστακυκλίνη είναι μία προσταγλανδίνη η οποία παράγεται στα ενδοθηλιακά κύτταρα του αγγείου με την επίδραση του ισοενζύμου κυκλοοξυγονάση-2 και προκαλεί αγγειοδιαστολή αντιρροπώντας το μηχανισμό της θρομβοξάνης. Η ανισορροπία στο σύστημα αυτό μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία θρόμβου.

Έχει υποτεθεί από ορισμένους ότι οι κοξίμπες μπορούν να οδηγήσουν σε θρομβογένεση επειδή αναστέλλουν εκλεκτικά την κυκλοοξυγονάση-2 ελαττώνοντας την παραγωγή προστακυκλίνης ενώ δεν ελαττώνουν παράλληλα την παραγωγή της θρομβοξάνης καθώς δεν δρουν στο ισοένζυμο κυκλοοξυγονάση-1.

Όμως οι παθολογοφυσιολογικοί μηχανισμοί της δημιουργίας θρόμβου είναι πιο περίπλοκοι και οι διάφορες κοξίμπες ανάλογα με τη χημική δομή τους μπορεί να επηρεάζουν κάποιους μηχανισμούς και να μην επιδρούν σε κάποιους άλλους.

Για παράδειγμα η Σελεκοξίμπη (Celebrex), αντίθετα από τη Ροφεκοξίμπη (Vioxx), έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει την αγγειοδιαστολή (μηχανισμός εναντίον της θρόμβωσης) επειδή προκαλεί την παραγωγή ελευθέρων ριζών αζώτου (ΝΟ) από τα κύτταρα του αγγειακού ενδοθηλίου.

Από την άλλη πλευρά η Ροφεκοξίμπη, σε αντίθεση με τη Σελεκοξίμπη, παρουσιάζει οξειδωτικές ιδιότητες οι οποίες αποσταθεροποιούν τις αθηροσκληρωτικές πλάκες των αγγείων προάγοντας τη θρόμβωση. Επίσης η Ροφεκοξίμπη τόσο στα πειραματόζωα όσο και στους ανθρώπους έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει την αρτηριακή πίεση (ενώ η Σελεκοξίμπη δεν την επηρεάζει ή και τη μειώνει), γεγονός το οποίο μπορεί να επιταχύνει τόσο την πρόκληση εμφράγματος ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, όσο και (σπανιότερα) την εμφάνιση καρδιακής ή νεφρικής ανεπάρκειας.

Όλες οι παραπάνω δράσεις των φαρμάκων αυτών είναι ανεξάρτητες από την δράση τους επί των ισοενζύμων της κυκλοοξυγονάσης και οφείλονται σε διαφορετικές φαρμακοκινητικές και φαρμακοδυναμικές ιδιότητες των παραπάνω μορίων (η Ροφεκξίμπη ανήκει χημικά στις σουλφόνες ενώ η Σελεκοξίμπη και η Βαλντεκοξίμπη στις σουλφοναμίδες).

Δεν είναι λοιπόν ορθό να εξάγουμε θεωρητικά συμπεράσματα από υποτιθέμενες δράσεις των φαρμάκων σε παθολογοφυσιολογικούς μηχανισμούς, οι οποίοι δεν έχουν ακόμα διευκρινισθεί πλήρως, αλλά πρέπει να σταθούμε στα συμπεράσματα που εξάγονται από τις κλινικές και επιδημιολογικές μελέτες των φαρμάκων αυτών.

Ι. Δεδομένα κλινικών μελετών

1) Διπλές τυφλές μελέτες (randomized controlled trials) χορήγησης κοξίμπης έναντι εικονικού φαρμάκου ή κλασικών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων σε ρευματοπαθείς.

α) Σελεκοξίμπη (Celebrex) και Βαλντεκοξίμπη - Παρεκοξίμπη (Βextra - Dynastat) της εταιρείας Pfizer.

Η Σελεκοξίμπη είναι η παλαιότερη και καλύτερα μελετημένη κοξίμπη της αγοράς, ιδιαίτερα σε ασθενείς με χρόνια αρθρίτιδα (μελέτες διαρκείας μέχρι 1 έτος). Αναλύοντας τα δεδομένα 41 δημοσιευμένων κλινικών μελετών σε πάνω από 44.000 ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα, ρευματοειδή αρθρίτιδα, αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα ή οσφυαλγία δεν προκύπτει στατιστικά σημαντικά αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος (εμφάνιση εμφράγματος, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, πνευμονική εμβολή, θρόμβωση ή εμβολή περιφερικών αγγείων) στους ασθενείς που έλαβαν το φάρμακο σε σχέση με όσους έλαβαν εικονικό φάρμακο (Placebo) ή κλασικό μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο-ΜΣΑΦ (Δικλοφαινάκη-Voltaren, Nαπροξένη-Naproxen, Ιβουπροφένη-Brufen).

Αξιοσημείωτο είναι ότι ειδικά ο κίνδυνος εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου ήταν μικρότερος στην ομάδα της Σελεκοξίμπης σε σχέση με την ομάδα των κλασικών ΜΣΑΦ. Όσον αφορά τις επιδράσεις της Σελεκοξίμπης στους νεφρούς η συχνότητα εμφάνισης υπέρτασης και οιδήματος ήταν μικρότερη από ότι με τα κλασικά ΜΣΑΦ (διπλάσια συχνότητα σε σχέση με το εικονικό φάρμακο) και αφορούσε κυρίως την αποσταθεροποίηση της πίεσης σε υπερτασικά άτομα τα οποία ελάμβαναν αντιυπερτασικά φάρμακα (με την εξαίρεση τους ανταγωνιστές ασβεστίου).

Ομοίως η χορήγηση Βαλντεκοξίμπης σε κλινικές μελέτες χρόνιας αρθρίτιδας (12.254 ασθενείς σε 19 δημοσιευμένες μελέτες διαρκείας μέχρι 1 έτος) δεν παρουσίασε αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων σε όσους ασθενείς πήραν το δραστικό φάρμακο σε σχέση με όσους έλαβαν εικονικό φάρμακο ή κλασικό ΜΣΑΦ. Η εμφάνιση υπέρτασης και οιδήματος ήταν, όπως και στην περίπτωση της Σελεκοξίμπης, στα ίδια επίπεδα με τα κλασικά ΜΣΑΦ (διπλάσια συχνότητα σε σχέση με το εικονικό φάρμακο).

Παρόμοια αποτελέσματα καρδιαγγειακής ασφάλειας παρουσίασε η Βαλντεκοξίμπη ή/και η Παρεκοξίμπη όταν χορηγήθηκαν σε κλινικές μελέτες οξέος πόνου συμπεριλαμβανόμενου του μετεγχειρητικού πόνου (4.689 ασθενείς σε 20 μελέτες διάρκειας χορήγησης έως 14 ημέρες).

Εξαίρεση αποτελεί η περίπτωση 2 μελετών χορήγησης αρχικά Παρεκοξίμπης και στη συνέχεια Βαλντεκοξίμπης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για θρόμβωση μετά εγχείρηση στεφανιαίας παράκαμψης -CABG (2.133 ασθενείς, διάρκεια χορήγησης έως 14 ημέρες). Στις μελέτες αυτές εμφανίστηκε αυξημένη συχνότητα (αν και όχι στατιστικά σημαντική) καρδιαγγειακών επεισοδίων στους ασθενείς οι οποίοι έλαβαν το δραστικό φάρμακο έναντι εκείνων οι οποίοι έλαβαν εικονικό φάρμακο. Σημειώνεται ότι δεν υπάρχουν καθόλου δεδομένα για τον καρδιαγγειακό κίνδυνο που εμφανίζουν τα κλασικά ΜΣΑΦ σε αυτούς τους ασθενείς υψηλού κινδύνου.

β) Ροφεκοξίμπη (Vioxx) και Ετορικοξίμπη (Arcoxia) της εταιρείας Merck, Λουμιρακοξίμπη (Lumiracoxib) της εταιρείας Novartis.

H μετα-ανάλυση των κλινικών μελετών της χορήγησης Ροφεκοξίμπης έναντι εικονικού φαρμάκου ή κλασικού ΜΣΑΦ σε ρευματοπαθείς (28.000 ασθενείς, διάρκεια χορήγησης μέχρι 1 έτος) δεν έδειξε αυξημένη συχνότητα καρδιαγγειακών επεισοδίων στους ασθενείς που ελάμβαναν το δραστικό φάρμακο, με εξαίρεση τις μελέτες στις οποίες συγκρίθηκε η Ροφεκοξίμπη με το κλασικό ΜΣΑΦ Ναπροξένη. Επίσης σε πολλές μελέτες μέσης διάρκειας η συχνότητα εμφάνισης υπέρτασης και οιδημάτων με τη Ροφεκοξίμπη ήταν αυξημένη σε σχέση με το εικονικό φάρμακο ή το κλασικό ΜΣΑΦ ή ακόμα και με τη Σελεκοξίμπη με την οποία συγκρίθηκε σε ορισμένες από αυτές.

Η χορήγηση της νεότερης κοξίμπης της Λουμιρακοξίμπης σε ασθενείς άνω των 50 ετών με οστεοαρθρίτιδα επί 18 μήνες, δεν έδειξε διαφορές ως προς την εμφάνιση καρδιαγγειακών επεισοδίων μεταξύ του δραστικού φαρμάκου, του εικονικού φαρμάκου ή των κλασικών ΜΣΑΦ, ακόμα και όταν η σύγκριση αφορούσε τη Ναπροξένη. Το γεγονός αυτό ενισχύει την άποψη ότι ο καρδιαγγειακός κίνδυνος δεν φαίνεται να σχετίζεται με την ειδικότητα αναστολής της κυκλοοξυγονάσης, αφού η λουμιρακοξίμπη είναι ο πλέον εκλεκτικός αναστολέας του ενζύμου αυτού.

Η ανάλυση των δεδομένων 12 κλινικών μελετών (6.700 ασθενείς, μικρή έως μέτρια διάρκεια) χορήγησης της Ετορικοξίμπης (ανήκει στην ίδια χημική οικογένεια με τη Ροφεκοξίμπη - σουλφόνες), δεν έδειξε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης σε σχέση με το εικονικό φάρμακο ή τα κλασικά ΜΣΑΦ, με εξαίρεση τη σύγκριση με τη Ναπροξένη (αν και η αύξηση δεν ήταν στατιστικά σημαντική). Αντίστοιχα η ανάλυση των δεδομένων 8 κλινικών μελετών (4.770 ρεωματοπαθείς, 6 έως 8 εβδομάδες χορήγησης) δεν έδειξε μεγαλύτερο κίνδυνο υπέρτασης ή οιδημάτων από τα συγκρινόμενα κλασικά ΜΣΑΦ, αν και ο ρυθμός απόσυρσης των ασθενών από τις μελέτες λόγω υπέρτασης αυξανόταν όσο μεγάλωνε η δόση του φαρμάκου.

2) Διπλές τυφλές μελέτες (randomized controlled trials) μακροχρόνιας χορήγησης κοξίμπης έναντι εικονικού φαρμάκου ή κλασικών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, σε ασθενείς με αδενωματώδη πολυποδίαση του παχέος εντέρου ή νόσου του Alzheimer.

Η Σελεκοξίμπη χορηγήθηκε σε σχεδιασμένες μελέτες μακρού χρόνου (6.046 ασθενείς, διάρκεια έως 4 έτη) για την πρόληψη εξαλλαγής σε καρκίνο των αδενωματωδών πολυπόδων του παχέος εντέρου (2 μελέτες) και στη νόσο του Alzheimer (1 μελέτη).

Η δόση του φαρμάκου στις μελέτες αυτές ήταν έως 800 mg ημερησίως (400 mg BID), διπλάσια δηλαδή της συνιστώμενης δόσης στη ρευματοειδή αρθρίτιδα (έως 400 mg ημερησίως) και τετραπλάσια στην οστεοαρθρίτιδα (έως 200 mg).

Στις 17 Δεκεμβρίου 2004 ανακοινώθηκε η διακοπή των μελετών αυτών λόγω των δεδομένων των πρώτων 33 μηνών συνεχούς χορήγησης. Τα αποτελέσματα ήταν αντιφατικά. Στη μία μελέτη πρόληψης του καρκίνου (ΑPC trial) παρουσιάστηκε αυξημένος ρυθμός καρδιαγγειακών επεισοδίων στην ομάδα της Σελεκοξίμπης σε σχέση με το εικονικό φάρμακο ενώ στις υπόλοιπες δύο μελέτες (PreSAP, ADAPT trials) δεν εμφανίστηκε παρόμοιος κίνδυνος. Επί πλέον στη μελέτη στη νόσο του Alzheimer εμφανίστηκε αντιστρόφως αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων (επιπλέον των γαστρεντερικών ανεπιθύμητων ενεργειών) στους ασθενείς που έλαβαν Ναπροξένη επί 18 μήνες σε σχέση μα εκείνους που έλαβαν Σελεκοξίμπη. Αυτή η τελευταία παρατήρηση έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον αφού η Ναπροξένη είναι ένα κλασικό ΜΣΑΦ, το οποίο εθεωρείτο σχεδόν ισοδύναμης καρδιοπροστατευτικής αξίας με την Ασπιρίνη.

Ενδιαφέρον έχει επίσης η παρατήρηση ότι στη μελέτη μακράς διαρκείας πρόληψης του καρκίνου του παχέος εντέρου με τη χορήγηση Ροφεκοξίμπης (ΑPPROVe), η οποία αναφέρθηκε στην αρχή ότι οδήγησε στην απόσυρση του φαρμάκου από την αγορά, δεν υπήρχε διαφορά στον καρδιαγγειακό κίνδυνο μεταξύ των ασθενών οι οποίοι ελάμβαναν μόνο Ροφεκοξίμπη και εκείνων οι οποίοι ελάμβαναν Ροφεκοξίμπη μαζί με μικρή καρδιοπροστατευτική δόση Ασπιρίνης.

Η παρατήρηση αυτή υποδεικνύει ότι ο μηχανισμός πρόκλησης καρδιαγγειακών επεισοδίων στην ομάδα της Ροφεκοξίμπης δεν σχετίζεται με την αναστολή της προστακυκλίνης (λόγω επίδρασης της Ροφεκοξίμπης στην κυκλοοξυγονάση-2), διότι στην περίπτωση αυτή θα αντιρροπείτο από την αναστολή του αντίθετου μηχανισμού της θρομβοξάνης λόγω επίδρασης της Ασπιρίνης στην κυκλοοξυγονάση-1.

Ιδιαίτερη σημασία έχουν τα αποτελέσματα μιας πρόσφατης μελέτης πρόληψης του καρκίνου του παχέος εντέρου με τη χορήγηση μικρής δόσης Ασπιρίνης (£ 325 mg ημερησίως), η οποία γενικά θεωρείται καρδιοπροστατευτικό φάρμακο. Στη μελέτη αυτή, η οποία διήρκεσε 3 έτη και ήταν παρόμοια στο σχεδιασμό της με τις προαναφερόμενες μελέτες της Σελεκοξίμπης και της Ροφεκοξίμπης (APC, PreSAP, APPROVe trials), παρουσιάστηκε αυξημένος αριθμός εμφραγμάτων, εγκεφαλικών επεισοδίων και θανάτων στην ομάδα της Ασπιρίνης σε σχέση με την ομάδα του Placebo ακόμα και στις πολύ μικρές δόσεις της Ασπιρίνης (81 mg).

ΙΙ. Δεδομένα επιδημιολογικών μελετών

Υπάρχουν αρκετές δημοσιευμένες επιδημιολογικές μελέτες οι οποίες συγκρίνουν τον κίνδυνο εμφράγματος ή υπέρτασης σε ασθενείς που χρησιμοποιούσαν Σελεκοξίμπη ή Ροφεκοξίμπη, συγκριτικά με εκείνους οι οποίοι χρησιμοποιούσαν κλασικά ΜΣΑΦ ή εκείνους που δεν χρησιμοποιούσαν καθόλου ΜΣΑΦ. Αυτή η κατηγορία μελετών είναι η κυριότερη πηγή πληροφοριών για την καρδιαγγειακή ασφάλεια των κλασικών ΜΣΑΦ, αφού τα φάρμακα αυτά ως παλαιότερα στην αγορά δεν διαθέτουν κλινικές μελέτες ασφαλείας.

Όσον αφορά τη Σελεκοξίμπη σε καμία επιδημιολογική μελέτη δεν παρουσιάζεται αυξημένος κίνδυνος υπέρτασης, εμφράγματος ή καρδιακής ανεπάρκειας συγκρινόμενη τόσο με τους χρήστες κλασικών ΜΣΑΦ όσο και με τους μη χρήστες ΜΣΑΦ. Μάλιστα η αύξηση της δόσης του φαρμάκου δεν συσχετίσθηκε με αντίστοιχη αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου.

Αντίθετα στις περισσότερες επιδημιολογικές μελέτες η Ροφεκοξίμπη παρουσιάζει αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο και μάλιστα η αύξηση αυτή εξαρτάται από τη δόση και τη διάρκεια χορήγησης του φαρμάκου.

Όσον αφορά τα κλασικά ΜΣΑΦ όταν μελετώνται συνολικά ως ομάδα δεν παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο. Όταν όμως μελετάται ξεχωριστά το κάθε φάρμακο παρουσιάζονται αντικρουόμενα αποτελέσματα. Έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον η περίπτωση της Ναπροξένης (η οποία όπως αναφέρθηκε εθεωρείτο καρδιοπροστατευτικό φάρμακο), η οποία σε άλλες μελέτες παρουσιάζει καρδιοπροστασία ενώ σε άλλες αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Επίσης η Ιβουπροφένη (Brufen), ένα από τα παλαιότερα ΜΣΑΦ, σε μία μελέτη φάνηκε να αυξάνει κατά 33% τον κίνδυνο εμφράγματος όταν λαμβανόταν σε μεγάλες δόσεις για πάνω από 60 ημέρες.

ΙΙΙ. Δεδομένα από τη σποραδική αναφορά ανεπιθύμητων ενεργειών κατά τη χρησιμοποίηση των φαρμάκων στην αγορά

Στο database της εταιρείας Pfizer μέχρι τις 31 Οκτωβρίου 2004 είχαν καταγραφεί 1964 περιπτώσεις ασθενών οι οποίοι ανέφεραν σοβαρά θρομβωτικά ή υπερτασικά επεισόδια επί συνόλου 70,6 εκατομμυρίων ατόμων στο γενικό πληθυσμό οι οποίοι είχαν λάβει Σελεκοξίμπη. Το ποσοστό αυτό είναι συγκρίσιμο με εκείνο της Δικλοφενάκης (Voltaren) και σαφώς μικρότερο της Ροφεκοξίμπης (Vioxx), όπως φαίνεται στο σύστημα AERS του FDA στις ΗΠΑ.

Όσον αφορά τη Βαλντεκοξίμπη ο αντίστοιχος αριθμός σοβαρών καρδιαγγειακών επεισοδίων ήταν 309 περιπτώσεις επί 13,5 εκατομμυρίων ασθενών και το ποσοστό αυτό είναι επίσης παρόμοιο της Δικλοφενάκης και μικρότερο της Ροφεκοξίμπης.

Επισημαίνεται ότι στις προαναφερόμενος περιπτώσεις, όπως και στις επιδημιολογικές μελέτες, τα αναφερόμενα καρδιαγγειακά επεισόδια καταγράφονται χωρίς να έχει εξακριβωθεί αν οφείλονται στο εξεταζόμενο φάρμακο, σε άλλα φάρμακα ή σε άλλες αιτίες νοσηρότητας.

Συμπεράσματα

Στους ασθενείς με χρόνιο φλεγμονώδη πόνο, όπως οι ρευματοπαθείς, δεν υπάρχουν πολλές θεραπευτικές επιλογές. Τα οπιοειδή δεν αντιμετωπίζουν τα φλεγμονώδη φαινόμενα, συνοδεύονται από σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες και προκαλούν εξάρτηση. Η παρακεταμόλη δεν προσφέρει επαρκή αναλγησία στους περισσότερους ασθενείς με αρθρίτιδα. Η ασπιρίνη και τα κλασικά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) ευθύνονται για μεγάλο αριθμό ελκών και γαστρορραγιών καθώς και για την πρόκληση αιμορραγίας ιδιαίτερα σε χειρουργημένους ασθενείς.

Η εναλλακτική λύση, οι ειδικοί αναστολείς της κυκλοοξυγονάσης-2 (κοξίμπες), προσφέρουν παρόμοια αντιφλεγμονώδη και αναλγητική δράση με τα κλασικά ΜΣΑΦ μειώνοντας σημαντικά τον κίνδυνο των σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών από το γαστρεντερικό σύστημα και τα αιμοπετάλια.

Τελευταία τα φάρμακα αυτά ενοχοποιήθηκαν για την αύξηση του κινδύνου καρδιαγγειακών επεισοδίων όταν μελετήθηκαν σε μακρά συνεχή χορήγηση (άνω των 18 μηνών) για την πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου και της νόσου του Alzheimer. Όμως τα αποτελέσματα είναι ασταθή και αντικρουόμενα με εξαίρεση τη Ροφεκοξίμπη (Vioxx), η οποία απεσύρθη από την αγορά.

Όμως όλες οι κοξίμπες δεν είναι ίδιες. Διαφορετικές ιδιότητες φαρμακοκινητικής και φαρμακοδυναμικής μπορούν να προκαλέσουν διαφορετικές επιδράσεις μη σχετιζόμενες κατ' ανάγκη με την κοινή δράση αναστολής του ενζύμου κυκλοοξυγονάση-2 (COX-2).

Οι κλινικές και οι επιδημιολογικές μελέτες αποδεικνύουν ότι οι υπόλοιπες κοξίμπες (εκτός της Ροφεκοξίμπης) δεν παρουσιάζουν καρδιαγγειακό κίνδυνο μεγαλύτερο από ό,τι τα κλασικά ΜΣΑΦ μερικά από τα οποία, συμπεριλαμβανόμενης της ασπιρίνης, για πρώτη φορά εμφανίζονται να αυξάνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο σε κάποιες επιδημιολογικές μελέτες.

Μέχρι να υπάρξουν οριστικές απαντήσεις, που θα προέλθουν από νέες μεγάλες προοπτικές μελέτες ασφαλείας μακρού χρόνου για όλα τα ΜΣΑΦ, οι κοξίμπες πρέπει να θεωρούνται φάρμακα εκλογής στις χρόνιες αρθρίτιδες λαμβανομένων υπόψη όλων των δεδομένων κινδύνου/οφέλους, με πιθανή εξαίρεση τους ασθενείς ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου πρόκλησης καρδιαγγειακού επεισοδίου όπως οι καρδιοχειρουργικοί ασθενείς.

doctors.in.gr

[GoLdIe]

Αγαπητοί γιατροί,

μετά απο ενοχλήσεις, χθές επισκεύθηκα καρδιολόγο και μετά απο πολύωρη εξέταση, τέστ κοπώσεως κλπ η διάγνωση μου είναι (άν θυμάμαι καλά) έκτακτοσυστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας (κάτι τέτοιο) a.k.a Cardiac Arrhythmia.

Πήρα αμέσως χάπια emforal 10 ( προπρανολόλη Υδροχλωρική) και ηρέμισα απο τις αρρυθμίες, πρέπει να κάνω ένα σωρό αναλύσεις τη Δευτέρα για σίδηρο, χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, θυρεοειδή κλπ. Επίσης απο Δευτέρας θα μου βάλει ένα μηχανάκι που θα το έχω πάνω μου 24 ώρες και θα παρακολουθεί την καρδιά και τις αρρυθμίες για να δούμε πόσο συχνές είναι και να πράξουμε ανάλογα...

Απορία: ξαναδιάβασα τα ποστ για το vioxx και το celebrex και εγώ έπαιρνα celebrex τον Σεπτέμβριο... καμιά σχεση αυτο που έχω τωρα έτσι???

Απ΄ότι κατάλαβα οι αρρυθμίες είναι κάποια δυσλειτουργία του κέντρου που τροφοδοτεί την καρδιά με ηλεκτρισμο??? έμενα κάνει μια έκτακτη συστολή απο ότι μου πε ο γιατρος...

Θα ζήσω γιατρέ μου??? (πάω να πιώ τα χάπια μουουουουουου)

[lefkander]

Do not worry κόρη, αν είναι να αναχωρήσεις θα έχεις παρέα, διότι κι εγώ έπαιρνα Vioxx για 2 μήνες για μια αρθρίτιδα που με ταλαιπωρούσε (ου γαρ έρχεται μόνον...).

Τα φάρμακα αυτά (και μάλιστα μόνο η ροφεκοξίμπη, όxι η σελεκοξίμπη, αν και πιστεύω ότι θα ακολουθήσει σύντομα) ενοχοποιήθηκαν ότι προκαλούν εγκεφαλικά επεισόδεια και έμφραγμα του μυοκαρδίου, με άγνωστο μηχανισμό. Ενδεχομένως να τον βρουν στο μέλλον (θα τους πω να κάνουν γρήγορα...) αλλά προς το παρόν είδαν ότι όσοι πέρνανε Vioxx παθαίνανε πιο πολλά εμφράγματα και εγκεφαλικά. Άρα, μπορεί να με κατηγορήσει κανείς για άνοια αλλά όχι για τπτ άλλο.

Επίσης, οι άνθρωποι που παθαίνανε αυτά τα κακά ήταν κατά κανόνα μεγάλης ηλικίας. Τώρα βέβαια ξέρω και περιπτώσεις που (αυτο)θεωρούνται τα 25χρονα "μεγάλης ηλικίας" αλλά όχι, δεν έχουμε τέτοια κριτήρια.

Αυτό που πιστεύω ότι συνέβη είναι το εξής: Η Γόλδιε, παρασυρμένη από τον ενθουσιασμό της για νίκη του Λιανού στο FameIII (παρότι εγώ υποστηρίζω Πέρι, που είναι στόκος -τουλάχιστο είναι ειλικρινής) τρόμαξε στην ιδέα ότι έχει στήσει καρτέρι στον Λιανό η ακατανόμαστη, και η καρδούλα της άρχισε να χτυπάει εκτάκτως. Επειδή όμως ο κίνδυνος είναι πραγματικός (είναι μια σουσουράδα η ακατανόμαστη...) γιαυτό και χρειάστηκε και πραγματική αντιμετώπιση, ήγουν λίγο φαρμακάκι να την κάνει να χαλαρώσει (χαλλλλλαρα).

Γνώθι δε, κόρη Γόλδιε, ότι οι ρουφιάνες οι γυναίκες ασχολούνται με καρδιαγγειακά μετά την ηλικία των 55 (οπότε, μάλλον έχεις καμιά 30αριά χρόνια ακόμη για να ανησυχείς). Τώρα άμα χτυπάει και μια φορά η καρδούλα παραπάνω, ε, ώρα της είναι!

Το κατάλαβες ή να κάνω και ?

[bromptonista]

Η συνάδελφος (δικηγόρος) θέλει προφανώς να καταθέσει την πρώτη εν Ελλάδι αγωγή για το Celebrex

Δυστυχώς δεν εμπίπτεις ακριβώς στην περίπτωση, και ακόμα κι αν χαιρετήσεις από εκτακτοσυστολική αρρυθμία (δηλαδή, τις ταχυκαρδιούλες σου), δε θα μπορέσουμε να πάρουμε αποζημίωση από την επάρατη φαρμακευτική εταιρία (τουλάχιστον εύκολα). Επίσης, πολύ δύσκολα θα χαιρετήσεις, εκτός αν βγει όντως o Λιανός, οπότε θα πας από τη χαρά σου.

[GoLdIe]

Γιατρούληδες μου καλοί, lefk και sarando (έδω πρεπει να πω γιατρουλοδικηγόρε ) ευχαριστώ για τις απαντήσεις σας

Πρέπει να σου πώ lefk οτι νομίζω είμαι η μοναδική (που απέμεινε) γυναίκα στο φόρουμ που σε συμπαθώ ακομη! (μήν μου τα χαλάσεις!!) Ελπίζω αν είναι να πάω που θα πάω να έρθεις κ εσυ παρέα όσο για το Λιανό, θα φάει τη χυλόπιτα απο τη νάνσυ μόλις βγεί απο το σπίτι και θα πάθει κατάθλιψη όταν καταλάβει ότι εκείνη τον χρησιμοποιούσε - και επομένως θα πέσει στην αγκαλιά μου για παρηγοριά και τη συνέχεια μπορείτε να τη φανταστείτε... κι'εγω ξανθή είμαι, τι καλύτερο έχει η νάνσυ απο μενα ε???εεεεε???

Σαράντο μου δέν είμαι δικηγόρος βρε.... είπαμε... είμαι πιά σύμβουλος επιχειρήσεων (consultant) παρόλο που οι σπουδές ήταν Εγκεκριμένου Λογιστή/Ελεγκτη... Είμαι πιά γιατρός εταιρειών

Ελπίζω να περάσει η κατάσταση σύντομα γιατι μ'έχει πάρει απο κάτω κι'ας μήν το δείχνω, ξέρω ότι δέν είναι τίποτα σοβαρό απλά είναι ενοχλητικό για μένα να το νιώθω εκεί συνεχώς και να μου κόβει την ανάσα.

Άν εξαφανιστώ απο το φόρουμ και δέν γράψω για καιρό ψάξετε μήπως και τα πακέταρα για τον άλλο κόσμο (κλαψ κλαψ....)

[lefkander]

Πρέπει να σου πώ lefk οτι νομίζω είμαι η μοναδική (που απέμεινε) γυναίκα στο φόρουμ που σε συμπαθώ ακομη! (μήν μου τα χαλάσεις!!)

←

Έτσι, έτσι, για να ξεχωρίζουν οι αμνές από τα ερίφια...

(Το φόβο μου να έχετε )