Μικρο κλινικό Quiz

[SleepWalker]

Με αφορμη ενα περιστατικό σήμερα στη δουλειά, θέλω να βάλω ενα κουίζ. Ενθαρρύνονται όλοι να απαντήσουν, και τους παρακαλώ όλους να απαντήσουν, δεν πρόκειται να κράξουμε κανέναν, ο σκοπός είναι να ξεκαθαρίσουμε τις έννοιες.

Το κουίζ έχει ως εξής:

Έστω ένας ασθενής που έχει έναν καλοήθη όγκο, ο οποίος όμως, βάσει διεθνών μελετών, έχει 5% πιθανότητα να εξαλλαγεί. Μετά από 10 χρόνια ξαφνικά αποφασίζει ότι θέλει να τον αφαιρέσει, αλλά θέλει να ξέρει πόση περίπου πιθανότητα έχει ο όγκος τώρα να εξαλλαγεί:

Α. επειδή έχουν περάσει 10 χρόνια, ο όγκος μάλλον πλέον είναι απίθανο να εξαλλαγεί, οπότε η αρχική πιθανότητα είναι μικρότερη από 5%.

Β. επειδή έχουν περάσει 10 χρόνια, και ο όγκος έχει 5 % πιθανότητα να εξαλλαγεί, όσο περνούν τα χρόνια η πιθανότητα αυξάνεται. μάλιστα σε ακραίες ηλικίες, πχ στα 100, η πιθανότητα αυτή μπορεί να χτυπήσει μεγάλα νούμερα, ακόμα και 20-30%, ή μεγαλύτερα

Γ. η πιθανότητα είτε μετά από 10 είτε μετά από 20, ειτε μετά από 100 χρόνια, παραμενει η ίδια και ειναι 5%.

Δ. οι πληροφορίες είναι πολύ λίγες και δε μπορούμε να βγάλουμε συμπεράσματα.

Ε. όπως έχει δοθεί το quiz μπορεί περισσότερες από μία απαντήσεις να είναι σωστες.

Παρακαλώ και τους στατιστικολόγους του φόρουμ, αντι να περιφέρουν σα ζήτουλες την πραμάτεια τους στις αγγελίες, να συνεισφέρουν, να μας πουν και αυτοί τι νομίζουν.

Δε με ενδιαφέρει τόσο η απάντηση, όσο να μου αναλύσετε το γιατί. Θενξ!

[iceman]

το Γ !!!!

[Sunny]

Ναι, κι εγώ το Γ λέω.

Από τους 100 ασθενείς με τον καλοήθη όγκο, οι 5 θα εμφανίσουν την εξαλλαγή σε κάποια φάση της ζωής τους. Η ηλικία ή το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί δε συμπεριλαμβάνονται στους επιβαρυντικούς παράγοντες - τουλάχιστον όπως δίνεις το ερώτημα.

ΥΓ: Γιατί δε βάζεις κι ένα poll στην αρχή του τόπικ;

[SleepWalker]

ευχαριστω για τα πρωτα σχολια...

χμ πολ, καλη ιδεα, αλλα εξχασα που ειναι, ας το κανει Lord Admin poll. αν και ξαναλεω, με ενδιαφέρει η προσέγγιση.

[mad cow]

(προσθεσα το poll. Για οποιον δεν το ξέρει/θυμάται γραφει δίπλα από το κουτάκι της απάντησης "manage topic poll")

[mlg22]

όπως αναφέρει και ο Sunny από πάνω τα στοιχεία είναι ελλειπή. Αν μιλάμε για έναν συγκεκριμένο όγκο με συγκεκριμένα βιολογικά, παθολογοανατομικά και κλινικά χαρακτηριστικά και η μελέτη που υπολόγισε το ποσοστό δεν βρήκε ως επιβαρυντικό παράγοντα για εξαλλαγή την ηλικία διάγνωσης, ενώ και η πιθανότητα εξαλλαγής δεν ήταν αυξημένη κάποιο συγκεκριμένο χρονικό διάστημα μετά την διάγνωση, τότε ναι δεν έχει σημασία πότε έγινε η διάγνωση. Πάντα 5% θα είναι η πιθανότητα. (δηλαδή το Γ)

Ωστόσο, η μελέτη το πιο πιθανό είναι να αποσαφηνίζει τους παράγοντες κινδύνου για εξαλλαγή, τους οποίους δεν αναφέρεις. Συχνότερα λένε σε αυτές τις περιπτώσεις π.χ. ότι τόσο% των ασθενών που εμφάνισαν εξαλλαγή την εμφάνισαν την πρώτη δεκαετία, τόσο τη δεύτερη και κανένας την τρίτη, οπότε ότι η πιθανότητα είναι μεγαλύτερη τα 10 πρώτα χρόνια από την διάγνωση με πιθανότητα τόσο%, την δεύτερη δεκαετία τόσο% και μετά είναι πολύ σπάνιο.

Οπότε εγώ λέω το Δ!

[sjjggst]

Φυσικά τα στοιχεία είναι ελλιπή! Σημαντικές πληροφορίες που δεν αναφέρονται στο ιστορικό: ο θεράπων είναι χειρουργός στο Δημόσιο ή Ιδιώτης? Ο ασθενής έχει ιδιωτική ασφάλεια ή δημόσια? Με πόση "θέρμη" (σε ευρώ) εκδηλώνει ο ασθενής την επιθυμία να χειρουργηθεί?

Σε κάποιες χώρες (όχι στην Ελλάδα μας βέβαια...) τα ποσοστά υποτροπής ή εξαλλαγής εξαρτώνται και από τους παραπάνω παράγοντες! Οπότε εγώ λέω το Ε! (ok, μη βαράτε όλοι μαζί )

[Alexandros Boukas]

is not the difference between annual risk of malignant transformation (steady number), and cumulative risk of malignant transformation (every year adds up)?

The way you put it he is asking for the cumulative risk (for him - having been diagnosed a while ago).

So probably more than 5

I am not sure.

Damn, I should have studied statistics more...

[sjjggst]

Πες μας και ηλικία ασθενούς, εντόπιση κι αν θυμάσαι ιστολογικό τύπο, ώστε να κουβεντιάσουμε πιο συγκεκριμένα αν θα επιλέγαμε να επέμβουμε ή όχι.

[SleepWalker]

περιττές πληροφορίες δε χρειάζονται, δεν ειναι αυτο το κονσεπτ. γιαυτο εβαλα τα Δ, Ε.

πολυ ενδιαφέρουσες οι απαντησεις. περιμενω και τον Lord Admin οπως επίσης και τους στατιστικολόγους των αγγελιών.

[sjjggst]

Η συνήθης πρακτική στη διεθνή ογκολογία (σωστή ή λάθος δεν έχει σημασία) προτείνει πως η σταδιοποίηση και πρόγνωση κάθε κακοήθους εξεργασίας, όπως και τα ποσοστά υποτροπής τίθενται μία και μοναδική φορά, δηλαδή κατά τη στιγμή της αρχικής διάγνωσης και σταδιοποίησης και ισχύουν για πάντα, ότι κι αν γίνει στη συνέχεια, όσα χρόνια κι αν περάσουν, ώστε να μην επικρατεί σύγχυση. Το ίδιο ισχύει και για τους καλοήθεις όγκους και την πιθανότητα εξαλλαγής τους. Το σύνολο των επιδημιολογικών μελετών στον τομέα υπολογίζει τα ποσοστά επιβίωσης κτλ με βάση την αρχική διάγνωση, για να βγαίνει κάποια άκρη, παρότι η βιολογική συμπεριφορά του ίδιου όγκου σε διαφορετικούς ανθρώπους μπορεί να ποικίλει κατά πολύ, για άγνωστους προς το παρόν λόγους.

Με βάση τα παραπάνω και μιλώντας αόριστα για "έναν καλοήθη όγκο", χωρίς να γνωρίζουμε αρχικό τύπο, εντόπιση και άλλα κρίσιμα στοιχεία (πχ επάγγελμα, αν η περιοχή έχει ακτινοβοληθεί στο παρελθόν, ταυτόχρονη παρουσία άλλου κακοήθους όγκου στο ίδιο πεδίο, σε γειτονικό πεδίο, ή σε απομακρυσμένο πεδίο, κληρονομικό ιστορικό κ.α), η πιο λογική απάντηση αν πρέπει οπωσδήποτε να πούμε κάποιο νούμερο, αυτό θα είναι το ποσοστό εξαλλαγής κατά την αρχική διάγνωση, δηλαδή το 5%. Εξάλλου, αυτό το "5%" προέκυψε για τον χ συγκεκριμένο καλοήθη όγκο με βάση διεθνείς μελέτες που είναι άγνωστο σε εμάς (αυτή τη στιγμή) σε τι βάθος χρόνου ήταν το follow up τους. Δύο χρόνια? Δέκα χρόνια? Πενήντα χρόνια? Τα δέκα χρόνια που περίμενε ο ασθενής μας μέχρι να αποφασίσει για άλλους καλοήθεις όγκους είναι πολλά και για άλλους όγκους είναι λίγα, κατά περίπτωση.

Το quizz πάντως δεν είναι κλινικό με τη στενή έννοια του όρου. Το κλινικό ερώτημα για εμένα είναι "χειρουργώ/δεν χειρουργώ", χωρίς να με ενδιαφέρουν τα ακριβή ποσοστά, δηλαδή αν το 5% παρέμεινε στη δεκαετία 5% ή έγινε 3% ή 7%. Αν ο όγκος είναι στο ακουστικό νεύρο, ο ασθενής είναι 80 ετών, χωρίς ιδιαίτερα έντονα κλινικά συμπτώματα και το μέγεθος της μάζας δείχνει σχετικά σταθερό στην MRI όλα αυτά τα χρόνια, τότε φυσικά θα τον άφηνα στην ησυχία του. Αν ο ασθενής είναι 30 ετών και ο όγκος είναι στην παρωτίδα με τάση σταδιακής αύξησης, τότε θα τον αφαιρούσα όσο πιο γρήγορα γίνεται.

Πες μας που εντοπιζόταν ο όγκος και ποια η αρχική ιστολογική γιατί μας έσκασες! Χειρουργοί είμαστε, με τα νούμερα ας μπλέξουν οι λογιστές και οι εφορίες

[mad cow]

Πάντως αν αφήσουμε στην άκρη τη στατιστική και το πιο πρακτικό του θέματος (φέρτε ενα πριονι στο sjjgst) και το δούμε πιο θεωρητικά η σωστή απάντηση είναι το Ε.

H πρόταση "Όπως έχει δοθεί το quiz μπορεί περισσότερες από μία απαντήσεις να είναι σωστες. " καλύπτει όλα τα ενδεχόμενα

Κατ' αλλα θα επέλεγα το Δ για τους λόγους που ανέλυσαν οι προλαλήσαντες.

[sjjggst]

Λοιπόν, επειδή η αρχική ιδέα του sleepwalker είναι φανταστική και χρήσιμη για όλους μας, προτείνω αυτό το topic να διατηρηθεί ενεργό και να ανεβάζουμε σύντομα κλινικά και διαγνωστικά προβλήματα που αφορούν περισσότερα του ενός συστήματα (ώστε να υπάρχει συμμετοχή στη συζήτηση από αρκετά μέλη του forum) και συναντάμε στην καθημερινή πρακτική μας ή κάποιο πολύ παράξενο περιστατικό που αντιμετωπίσαμε και απασχόλησε εμάς και τους συναδέλφους μας.

Μετά από σύντομη κουβέντα και μόλις ο συνάδελφος που έθεσε το quizz θεωρήσει πως οι απαντήσεις των μελών καλύπτουν σε γενικές γραμμές το θέμα, θα γράφει μια σύντομη σύνοψη "λύνοντας" το quizz που έθεσε και παραθέτοντας περιληπτικά τα σημαντικότερα σημεία στην επίλυση του περιστατικού με βάση τα διεθνή πρωτόκολλα και τη σύγχρονη βιβλιογραφία, ώστε να μαθαίνουμε όλοι μας κάτι χρήσιμο.

Πώς ακούγεται?

[Elpi]

Πώς ακούγεται?

Φτιαξε λιγο τα μπασα το δισκο τον εχεις στο τσεπακι

[mad cow]

Εμένα μου αρέσει η ιδέα του sjjggst και το σκεφτόμουν και εγώ.

[SleepWalker]

οποιος εχει ορεξη ας αναλάβει. ειχε προσπαθησει και στο παρελθον να γίνει κάτι τέτοιο, αλλά δεν ευδοκίμησε, γιατι τελικά κανείς δεν ασχολήθηκε, εγώ ούτε όρεξη έχω, ούτε ελεύθερο χρόνο.

αν θέλετε τη γνώμη μου στο θεμα μας πάντως, στο παρόν κουίζ εμένα με καλύπτει ως τώρα μόνο μία απάντηση. περιμενω να τοποθετηθουν κι αλλοι. σε 1-2 βδομαδες θα σας πω (τα κουιζ κρατανε πολυ, σαν τις δημοπρασίες του ebay ένα πράγμα).

[sjjggst]

Δεν χρειάζεται να αναλάβει κάποιος συγκεκριμένος, όποιος συνάδελφος έχει κάποιο περιστατικό που δημιουργεί σοβαρά διαγνωστικά και θεραπευτικά διλήμματα μπορεί εδώ να το περιγράφει σύντομα ώστε να το συζητάμε και να μαθαίνουμε όλοι πράγματα που δεν ξέραμε/δεν σκεφτήκαμε/ξεχάσαμε/δεν ξανασυναντήσαμε κτλ.

Edit: ακριβώς έτσι όμορφα όπως το ξεκίνησες...."Με αφορμη ενα περιστατικό σήμερα στη δουλειά..."

[SleepWalker]

ακριβώς έτσι όμορφα όπως το ξεκίνησες...."Με αφορμη ενα περιστατικό σήμερα στη δουλειά..."

η συναδελφος που με ενέπνευσε πάντως, υποστήριζε το (για μένα) σίγουρο λάθος, το Α!

[bromptonista]

Εγώ τάχθηκα με την πλειοψηφία, παρότι δεν είναι ακριβής η συγκεκριμένη απάντηση (ότι η πιθανότητα δηλ. παραμένει 5%) - είναι εντούτοις λιγότερο ανακριβής από την πρώτη και δεύτερη με βάση τα στοιχεία που δίνονται (και δεν είμαι φαν του "πείτε μου κι άλλα").

Καταρχήν αποκλείω το 5% να είναι ετήσια πιθανότητα εξαλλαγής, γιατί σε τέτοια περίπτωση, παρά το ότι έχουμε προχωρήσει πολύ στον τομέα της επιλογής του ασθενούς, θα του είχαμε πει να χειρουργηθεί και θα'χε πει ναι. Επομένως είναι ο συνολικός κίνδυνος εφ'όρου ζωής, το lifetime risk, υπολογισμένο από τη μελέτη για την ηλικία του. Θα μου πείτε, το έκανε ο γιατρός στα εξωτερικά ιατρεία; Γιατί να μην το κάνει; Πχ για καρκίνο μαστού εγώ ανοίγω άμα λάχει Adjuvant! Online ή BOADICEA ανάλογα την περίπτωση. Τσάμπα είναι.

Πώς αλλάζει αυτό όσο μεγαλώνει ο άνθρωπος ή περνάει ο καιρός; Καταρχήν, πρέπει να διακρίνουμε δυο περιπτώσεις:

1) Το 5% είναι το ποσοστό λάθος διάγνωσης της αρχικής μεθόδου και ο καρκίνος θα εμφανιστεί όταν ο αρχικός όγκος αρχίσει να μεγαλώνει ταχύτατα τους επόμενους μήνες. Αυτό δεν προκύπτει από το πρόβλημα

2) Το 5% είναι πραγματικό ποσοστό εξαλλαγής σε κακοήθεια. Τότε η (ετήσια) πιθανότητα να αναπτύξει ο ασθενής την κακοήθεια αυξάνεται σιγά-σιγά κάθε χρόνο, ενώ η συνολική πιθανότητα μειώνεται - έστω οριακά. Εδώ βοηθάει να πάρουμε ένα παράδειγμα καρκίνου που είναι πιο πιο συχνός από το παράδειγμα για να καταλάβουμε την εξέλιξη των πιθανοτήτων, το Figure 1.1 σε αυτή τη σελίδα: http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/types/breast/incidence/uk-breast-cancer-incidence-statistics

Πάρτε το .xls κάτω από το figure για να τα υπολογίσετε μόνοι σας αν θέλετε (προσοχή στις πράξεις). Το πινακάκι επιβεβαιώνει ασφαλώς το γράφημα, ότι ο καρκίνος μαστού κάνει ένα incidence peak στα 65-69 και μετά ξαναπέφτει για να ξανανέβει - αλλά αυτά είναι μάλλον λεπτομέρειες, τα βασικά είναι ότι ο ετήσιος κίνδυνος ξεκινάει από το μηδέν και καταλήγει στο... 0.44%. Ε; Και γιατί μου λένε ότι μια στις 7 θα κάνει καρκίνο αν ζήσει ως τα 90; Εδώ μπαίνει η μαγεία του ανατοκισμού.

Απλοποιώντας κάποια πράγματα, ας θεωρήσουμε ότι δεν έχουμε διπλούς καρκίνους (που έχουμε), και ότι η ίδια επίπτωση θα ισχύει για τα επόμενα 80 χρόνια (που δε θα ισχύει). Αν βάλετε στις στήλες δίπλα στα πινακάκια υπολογισμούς για το ετήσιο ποσοστό (rates/100,000) και μετά για το ποσοστό γυναικών που δεν εμφανίζει καρκίνο (1-rates/100,000) καταλήγουμε στο απλό συμπέρασμα ότι ναι, κάθε χρόνο 99.9999% των 15χρονων-20χρονων δεν κάνουν καρκίνο μαστού. Και μόλις 99.5574% των 85+. Και μετά; Πρέπει να υπολογίσουμε τον κίνδυνο 5ετίας (κελί ^5). 99.9995% μόλις των γυναικών κάτω από 20 δεν αναπτύσσουν καρκίνο μαστού... Τραγικό; Και αν πολλαπλασιάσουμε με το από κάτω (99.9925002%), μόλις 99.9920003% των γυναικών φτάνουν στα 25 χωρίς να κάνουν καρκίνο μαστού. Μετά έρχεται η κατρακύλα... πολλαπλασιάζοντας με τα από πάνω σταδιακά βρίσκουμε (κόβοντας κάποια δεκαδικά γιατί δεν είναι πλέον αστείο) ότι ο συνολικός κίνδυνος ως τα 30 είναι 0.1%, ως τα 35 0.2%, 40 0.5%, 45 1.1%, 50 2.1%, 55 3.5% και 60 4.8%... Και αυτό μέσες-άκρες είναι το 5% του φίλου μας στο παράδειγμα: ο κίνδυνος μιας γυναίκας να κάνει καρκίνο μαστού ως τα 60, σε 60 δηλαδή χρόνια από τη γέννησή της (θυμίζω κάτω των 15 ο κίνδυνος στο παράδειγμά μας είναι στρογγυλό μηδέν). Αν ο όγκος που περιγράφει έχει αντίστοιχη βιολογία, στα 10 αυτά χρόνια δεν "έφαγε" ούτε μισό τοις εκατό από τη συνολική του πιθανότητα και είναι ακόμα στο 5 (και για άλλα 5 χρόνια θα είναι εκεί). Αν όμως ξεκινάει από τα 15; Τότε μέσα στα 10 χρόνια έχει "φάει" 0.2% της συνολικής επίπτωσης και του μένει άλλο ένα 4.6% για τα επόμενα 25 χρόνια. Κάθε χρόνο που περνάει, ο κίνδυνος θα αυξάνεται.

Τα παραπάνω είναι μια στατιστική εκτίμηση του προβλήματος. Η ιατρική εκτίμηση του προβλήματος είναι πολύ πιο απλή, και αντιστοιχεί σε ένα πρόβλημα που μπορεί να αντιμετωπίσει κάποιος στην καθημερινότητα: να τα κόψω γιατρέ και τα δυο για να μην κάνω καρκίνο μέχρι τα 60 (μετά δε με νοιάζει); Άκουσα ότι έχω 5% κίνδυνο...

Το ότι αυτό είναι ζήτημα για να το καταλάβουν οι ασθενείς φαίνεται πχ και από αυτή τη μελέτη για τα εγκεφαλικά, όπου 40% των ασθενών νόμιζε ότι 12% ετήσιος κίνδυνος ισοδυναμεί με 100% σε 10 χρόνια (είναι 72%), και 4% με 40% (είναι 35%): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1743123/pdf/v080p00677.pdf

ΥΓ1: Προφανώς το να βγάλει κάποιος έναν όγκο με πιθανότητα εξαλλαγής έστω και 5% lifetime είναι απλή απόφαση, αντίθετα με την απόφαση για άμφω μαστεκτομή για τον ίδιο κίνδυνο που ασφαλώς έχει περισσότερες επιπτώσεις και νοσηρό1τη1τα.

ΥΓ2: Το 5% ετήσιος κίνδυνος αντιστοιχεί σε 40% σε 10 χρόνια και 80% σε 30 χρόνια, είναι δηλαδή χειρότερο και από τη φορεία BRCA1 για καρκίνο μαστού.

ΥΓ3: Ευχαριστώ τον Sleepwalker που με ενημέρωσε έστω και καθυστερημένα για το πρόβλημα

ΥΓ4: Φίλε GP, όχι, η 20χρονη που μου έστειλες με πόνο άμφω ΔΕΝ ΕΧΕΙ καρκίνο. Είχε 1 στο εκατομμύριο να έχει!!!

ΥΓ5: Μεταξύ 60-61 ετών περνάμε το κατώφλι του 5% (στα 61 είναι 5.1%)

[rosie schubert]

sjjggst great idea! Φίλε πολύ ψώνιο το θέμα. Γενικά θαυμάζω πολύ το ομαδικό πνεύμα των γιατρών και των επιστημών υγείας. Δεν το βρίσκεις εύκολα. Go docs!

[sjjggst]

Αν θυμηθεί ο Sleep μπορεί να μπει στον κόπο να μας πει ποια απάντηση θεώρησαν σωστή για το περιστατικό στην Κλινική του.

(Προσέξτε τη διατύπωσή μου, όχι ποια είναι η σωστή, αλλά ποια θεώρησαν πως είναι η σωστή. Στην Ιατρική και στον Έρωτα δεν υπάρχει Μία Αλήθεια και δεν είμαστε δογματικοί...)