Άμεση Αντιμετώπιση Πολυτραυματία

[Athena]

45. Άμεση Αντιμετώπιση Πολυτραυματία

Κωδ. Μαθήματος:  500539

eclass : MED909

Υπεύθυνος μαθήματος:  Σ.Χ. Κατσαραγάκης – Κ. Τούτουζας

Εξάμηνα που διδάσκεται:  Εαρινό 10, 12ο

Ημέρες και χώροι που διδάσκεται: Γ.Ν.Α. «Ιπποκράτειο»

Τηλ. Επικοινωνίας: 210 772331 Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο: skatsar@gmail.com, tousur@hotmail.com

Περιεχόμενα μαθήματος

Η αντιμετώπιση του πολυτραυματία αποτελεί μια πρόκληση για τον σύγχρονο χειρουργό. Η ανάγκη ανα γνώρισης των απειλητικών για την ζωή κα κώσεων και η αντιμετώπισή τους στην «χρυσή ώρα» με στόχο την αύξηση της επιβίωσης αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο στην χειρουργική του τραύματος. Tο επιλεγόμενο μάθημα στηρίζεται στα διεθνή σεμινάρια για την αντιμετώπιση του πολυτραυματία, το ATLS (Αdvanced Trauma Life Support) και το DSTC (Definitive Surgergical Trauma Care).

Αποτελείται από διαλέξεις διαδραστικού χαρα κτήρα βασισμένες σε κλινικά σενάρια. Περιλαμβάνει τις εξής ενότητες: Εισαγωγή – Η νόσος του τραύματος, Πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια αντιμετώπιση του πολυ τραυ ματία, Αεραγωγός-Αερισμός και κακώσεις θώρακα, Καταπληξία, Κοιλιακό τραύμα και Damage Control, Μαζικές καταστροφές – εφαρμογή διαλογής και προτεραιοτήτων, Διαταραχές πηκτικότητας στον πολυτραυματία - Damage Control Resus ci tation, Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, Μυοσκελετικές κακώσεις. 

Σύγγραμμα : [39074]: Επείγουσα Ακτινολογία - Τραύμα , εκδόσεις Κωνσταντάρας (δεν θα έλεγα ότι αξίζει, σίγουρα δεν χρειάζεται για τις εξετάσεις )

Παρουσίες εξετάσεις : Οι παρουσίες ειναι υποχρεωτικές. Οι εξετασεις γίνονται με ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής.

Προσωπικά σχόλια : Ενδιαφέρον και ιδιαίτερα χρήσιμο μάθημα, για όποιον έχει το χρόνο να παρακολουθήσει. Οι σημειώσεις από τα μαθήματα αρκούν για μεγάλο βαθμό. Θα διευκόλυνε αν ανέβαζαν τις παρουσιάσεις στο eclass, από το να τις δίνουν σε οσους τις ζητανε στο αμφιθέατρο. Μειονέκτημα οτι το μαθημα γίνεται πάντα λίγο πριν ή και κατά τη διαρκεια της εξεταστικής.

[shaqonio2]

Βγήκε ανακοίνωση για το προγραμμα διδασκαλίας του μαθήματος, που έχει ως εξής:

16/5 15.00-18.00 εισαγωγή, αρχική εκτίμηση, σενάρια αντιμετώπισης
19/5 14.00-17.00 δευτεροβ. εκτίμηση, αεραγωγοί, εξάσκηση φοιτητών
20/5 15.00-18.00 κοιλιακό τραύμα, θωρακικό τραύμα, εξάσκηση αα
23/5 15.00-18.00 ΚΕΚ, μυοσκελετικές κακώσεις, εκπ.ακινητοποίηση
24/5 15.00-18.00 Καταπληξία, επίλογος, εξετάσεις



Απλά θα ήθελα να ρωτήσω, αν κάποιος το έχει πάρει παλαιότερα, οι εξετάσεις τι στυλ και τι δυσκολίας είναι? Διαβάζουμε το πανάρχαιο βιβλίο που δίνουν από Παρισιάνο?

Α, οι παρουσίες είναι υποχρεωτικές!!! (έτσι γράφει η ανακοίνωση)

[tik-tak]

[.....ΕΠΙΛΕΓΟΜΕΝΟ "ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑΣ"

ΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΑΡΧΙΖΟΥΝ ΤΗΝ ΤΡΙΤΗ 11/07

ΣΤΙΣ 15:00 ΣΤΟ ΑΜΦ. ΤΟΥ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟΥ

ΘΑ ΔΙΑΡΚΕΣΟΥΝ ΜΕΧΡΙ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ

ΚΑΙ ΤΟ ΣΑΒΒΑΤΟ 9-11 π.μ. ΘΑ ΓΙΝΟΥΝ ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ...]

από το μέλος asxetosmd

[klpeg]

[Δεν κατάφερα να βρω τρόπο να επισυνάψω το αρχείο. Αυτό σημαίνει είτε πως δεν υπάρχει πράγματι τρόπος είτε πως είμαι πολύ κουρασμένος για να τον βρω...Anyway, κάνω c/p παρακάτω τις παρουσιάσεις του μαθήματος - όσες πρόλαβα δλδ. Οι υπόλοιπες (δλδ όλες και ολοκληρωμένες, σε μορφή ppt) παρουσιάσεις θα είναι αύριο στο volcano για όποιον θέλει να τις εκτυπώσει. Ζητώ συγγνώμη που δε μπόρεσα να τα μεταφέρω όλα εδώ και για την έκταση που ακολουθεί.]

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΑ ΣΤΟ ΤΕΠ – ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ

 Ταχεία πρωτοβάθμια εκτίμηση

 Αναζωογόνηση

 Βοηθήματα στη πρωτοβάθμια εκτίμηση-αναζωογόνηση

 Επανεκτίμηση

 Οριστική θεραπεία

Η αρχική εκτίμηση και η αναζωογόνηση των ζωτικών λειτουργιών γίνονται συγχρόνως, δουλειά ομάδος.

ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

 Αρχές / πρωτόκολλα μεταφοράς

 Άμεση παροχή (ασύρματος) ιατρικών οδηγιών

 Κινητοποίηση των διαθεσίμων πόρων

 Περιοδική αναθεώρηση των πρωτοκόλλων αντιμετώπισης

 Πλησιέστερο, καταλληλότερο νοσοκομείο

ΔΙΑΛΟΓΗ

 Ταξινόμηση των ασθενών σύμφωνα με τα :

 ABCDEs

 Διατιθέμενα μέσα

 Πολλαπλά περιστατικά

 Μαζικά περιστατικά

Ενήλικες, παιδιά, έγκυες γυναίκες: Οι προτεραιότητες είναι ίδιες !

A Αεραγωγός με προστασία της ΑΜΣΣ

B Αερισμός

C Κυκλοφορικό με έλεγχο της αιμορραγίας

D Νευρολογική εξέταση

E Έκθεση / Περιβάλλον

ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ

Τραύμα στους ηλικιωμένους

 5η αιτία θανάτου

 Μείωση φυσιολογικών εφεδρειών

 Νοσηρότητα : Ασθένειες / φάρμακα

 Η επιβίωση εξαρτάται από την έγκαιρη επιθετική θεραπεία

Α ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ

Εξασφάλιση Βατότητας Αεραγωγού

Τραύμα ΑΜΣΣ

Παγίδες

 Κακή λειτουργία εξοπλισμού

 Αδυναμία διασωληνώσεως

 Μη εμφανές τραύμα αεραγωγού

 Προοδευτική απώλεια του αεραγωγού

Τραύμα ΑΜΣΣ

 Προστασία σπονδυλικής στήλης

 Ακτινογραφία ΑΜΣΣ όταν χρειάζεται

Β ΑΕΡΙΣΜΟΣ

• Εκτίμηση, Κλινική εξέταση

• Οξυγόνωση

• Αερισμός

Παγίδες

 Πρόβλημα αεραγωγού ή αερισμού ;

 Ιατρογενής πνευμοθώρακας / πνευμοθώρακας υπό τάση

C ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ

Εκτίμηση της αιματώσεως των οργάνων

 Επίπεδο συνειδήσεως

 Χρώμα και θερμοκρασία δέρματος

 Ρυθμός και χαρακτηριστικά σφύξεων

Αντιμετώπιση

 Ελέγξτε την αιμορραγία

 Αναπληρώστε τον όγκο

 Επανεκτιμήσετε

Παγίδες: Ηλικιωμένοι, παιδιά, αθλητές, φάρμακα

D ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Βασική νευρολογική εκτίμηση

– GCS - Βαθμολογία Κλίμακας Γλασκώβης

– Αντίδραση κορών

– Παρακολούθηση για νευρολογική επιδείνωση

Ε ΈΚΘΕΣΗ / ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ

Γδύστε τελείως τον ασθενή

Προλάβετε την υποθερμία

Α, Β, C, D, E

 Προστασία και εξασφάλιση αεραγωγού με ακινητοποίηση ΑΜΣΣ

 Αερισμός και οξυγόνωση

 Εκτίμηση κυκλοφορίας και έλεγχος αιμορραγίας

 Επιθετική θεραπεία του shock

 Νευρολογική εκτίμηση

 Έκδυση και προστασία από την υποθερμία

Αρχική εκτίμηση - Βοηθήματα: ΗΚΓ, Ζωτικά σημεία, ABG’s, Αέρια αίματος, Παλμικό οξύμετρο – καπνογράφος, Διούρηση, Καθετήρες ουροδόχου κύστεως, στομάχου [εκτός εάν αντενδείκνυνται].

Διαγνωστικά βοηθήματα:

• Ακτινογραφίες θώρακος και λεκάνης

• Διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση – DPL (ΔΠΠ)

• Υπερηχογράφημα

Πρώιμη διακομιδή

 Μη καθυστερείτε την διακομιδή για διαγνωστικές εξετάσεις

 Χρησιμοποιήστε τον χρόνο πρίν από την διακομιδή για αναζωογόνηση

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ

ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ - ΑΕΡΙΣΜΟΣ

 A = AIRWAY [Διατήρηση του αεραγωγού με προστασία ΑΜΣΣ]

 B = BREATHING [Έλεγχος του αερισμού]

A + B = ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑ

Η αδυναμία προσφοράς οξυγονωμένου αίματος στον εγκέφαλο και στα ζωτικά όργανα οδηγεί σε θάνατο !

Αιτίες θανάτου από προβλήματα αεραγωγού / αερισμού:

 αδυναμία αναγνώρισης της ανάγκης τοποθέτησης ενός αεραγωγού

 ανικανότητα εξασφάλισης αεραγωγού

 αδυναμία αναγνώρισης ενός λανθασμένα τοποθετημένου αεραγωγού

 μετατόπιση ενός ήδη τοποθετημένου αεραγωγού

 αδυναμία αναγνώρισης της ανάγκης για αερισμό

 εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου

ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑΣ _ ΚΑΝΟΝΕΣ

 Χορήγηση Ο2 σε όλους τους τραυματίες

 Όλοι οι τραυματίες κινδυνεύουν από εισρόφηση

 Τυφλή κάκωση πάνω από το επίπεδο της κλείδας

 Μεταβαλλόμενο επίπεδο συνείδησης

ΚΑΚΩΣΗ ΑΜΣΣ

Αντιμετώπιση = δύσκολη, περίπλοκη

 Ανεπαρκής χρόνος εκτίμησης

 Συνοδές κακώσεις (ΚΕΚ, ΑΜΣΣ)

 Αιμοδυναμικές μεταβολές

 Δηλητηριάσεις (αλκοόλ, ναρκωτικά)

 Γεμάτο στομάχι

 Προϋπάρχουσες παθήσεις

ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ – ΕΚΤΙΜΗΣΗ

1. Ερέθισμα για λεκτική απάντηση (ομιλία προς τον τραυματία)

«ΟΜΙΛΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΙΑΣ»

 Βατός αεραγωγός

 Ανέπαφος αερισμός

 Καλή αιμάτωση εγκεφάλου

2. Επισκόπηση

 Ανησυχία, βυθιότητα, κυάνωση, ταχύπνοια

 Αναπνευστικές κινήσεις, εύρος αερισμού

 Δύσπνοια

 Χρήση βοηθητικών αναπνευστικών μυών

 Θέση της τραχείας

 Ξένο σώμα

3. Ακρόαση (παθολογικοί ήχοι)

«θορυβώδης αναπνοή»

(αναπνοή με εμπόδια)

 Ροχαλητό, συριγμό

 Βράγχος φωνής

 Απουσία αναπνευστικών ήχων

Απώλεια της βατότητας του αεραγωγού: αιφνίδια, ύπουλη, προοδευτική, πλήρης, μερική, υποτροπιάζουσα

ΤΡΑΥΜΑ ΜΕ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΟΝ ΑΕΡΑΓΩΓΟ

1. Άμεσο τραύμα = βλάβη που προκαλεί παραμόρφωση (αλλαγή της ανατομίας) του αεραγωγού (κατάγματα προσώπου, γνάθου, λάρυγγα)

2. Έμμεσο τραύμα = επηρεάζει ή περιορίζει τις τεχνικές εξασφάλισης του αεραγωγού (εκκρίσεις, αιμορραγία, οίδημα, εγκαύματα, εμφύσημα)

ΤΡΑΥΜΑ ΣΤΟ ΠΡΟΣΩΠΟ

 Κατάγματα προσωπικού κρανίου με προσβολή ρινο/στοματοφάρυγγα

 Αιμορραγία, εκκρίσεις, αποσπάσεις δοντιών

 Κατάγματα γνάθου => απόφραξη αεραγωγού σε ύπτια θέση

(αρνείται να ξαπλώσει !)

ΤΡΑΥΜΑ ΣΤΟΝ ΤΡΑΧΗΛΟ

 Κάκωση αγγείων (αιμορραγία, αιμάτωμα)

 Δύσπνοια, υποδόριο εμφύσημα, αφρώδες αίμα στο σημείο του τραύματος => υποψία βλάβης αεραγωγού

 Απουσία αναπνοής = πλήρης απόφραξη

ΠΡΟΣΟΧΗ:

 η μερική απόφραξη (συριγμός) αιφνιδίως μπορεί να γίνει πλήρης !

ΤΡΑΥΜΑ ΣΤΟ ΛΑΡΥΓΓΑ

 50% συνυπάρχει κάκωση ΑΜΣΣ !

 εικόνα οξείας απόφραξης του αεραγωγού

- βράγχος φωνής

- υποδόριο εμφύσημα

- ψηλάφηση κατάγματος του λάρυγγα

ΘΕΡΜΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΤΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ

 Η απόφραξη του λάρυγγα αναπτύσσεται δευτερογενώς, η κλινική εκδήλωση είναι ύπουλη !

 Προσοχή: καψαλισμένες βλεφαρίδες και ρώθωνες, υπολείμματα άνθρακα στο στόμα, ανθρακοειδή πτύελα

ΑΕΡΙΣΜΟΣ

 Άμεση κάκωση στο θώρακα => πόνος, ταχεία/ επιπόλαιη αναπνοή

 Κ.Ε.Κ. => ανώμαλος τύπος αναπνοής

 Κάκωση ΑΜΣΣ και νωτιαίου μυελού => διαφραγματική αναπνοή ή άπνοια (>Α 3-5)

 Αναπνευστική ανεπάρκεια

Εκτίμηση

 Επισκόπηση: συμμετρική έκπτυξη θώρακα, τύπος αναπνοής, ρυθμός αναπνοής

 Ακρόαση: ΑΨ αμφοτερόπλευρα

 Παλμικό οξύμετρο: πληροφορίες για την οξυγόνωση όχι για την επάρκεια αερισμού!

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΒΑΤΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ

 χειρισμοί

 βοηθήματα

ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ

 Ανύψωση κάτω γνάθου (chin lift)

 Έκταση κάτω γνάθου (jaw thrust)

 ΠΡΟΣΟΧΗ: ΌΧΙ ΥΠΕΡΕΚΤΑΣΗ ΣΤΟΝ ΑΥΧΕΝΑ (σταθεροποίηση ΑΜΣΣ σε ουδέτερη θέση)

ΒΟΗΘΗΜΑΤΑ

 Στοματοφαρυγγικός αεραγωγός

 Ρινοφαρυγγικός αεραγωγός

 Στοματοφαρυγγικός αεραγωγός με αεροθάλαμο

 Λαρυγγική μάσκα (απλή, διασωλήνωσης)

ΟΡΙΣΤΙΚΟΣ ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ

Αποτελείται από έναν σωλήνα με αεροθάλαμο φουσκωμένο, που τοποθετείται μέσα στην τραχεία και συνδέεται με μια συσκευή παροχής Ο2

 Στοματοτραχειακός αεραγωγός

 Ρινοτραχειακός αεραγωγός

 Χειρουργικός αεραγωγός

- κρικοθυρεοειδοτομή

- τραχειοστομία

1. Ανάγκη για προστασία αεραγωγού

 Απώλεια συνείδησης (GCS <8)

 Σοβαρά προσωπικά κατάγματα

 Κίνδυνος εισρόφησης (έμετος αιμορραγία)

 Κίνδυνος απόφραξης (αιμάτωμα τραχήλου, κάκωση λάρυγγα/τραχείας)

2. Ανάγκη για αερισμό

 Άπνοια (απώλεια συνείδησης, νευρομυϊκή παράλυση)

 Ανεπαρκής αναπνευστική προσπάθεια

 Σοβαρή Κ.Ε.Κ. (ανάγκη ελεγχόμενου αερισμού)

ΕΝΔΟΤΡΑΧΕΙΑΚΗ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ

Προϋποθέσεις για την πραγματοποίηση ΕΤΔ με ασφάλεια:

 Ύπαρξη βασικού εξοπλισμού

 Κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό

Η επιλογή της τεχνικής ΕΤΔ ~ εμπειρία του ιατρού και το είδος της κάκωσης

 Ο σκοπός είναι η διατήρηση της οξυγόνωης!

 ΌΧΙ παρατεταμένες προπάθειες (<30΄΄)

 Επιβάλλεται ο έλεγχος της θέσης του τραχειοσωλήνα μετά από κάθε μετακίνηση του τραυματία

ΣΤΟΜΑΤΟΤΡΑΧΕΙΑΚΗ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ

 Προτιμάται σε απνοϊκό τραυματία (απουσία αντανακλαστικών)

 Σταθεροποίηση ΑΜΣΣ !

 Καλή προοξυγόνωση (100%)

 Φάρμακα βραχείας δράσης

 Εφαρμογή ενεργειών για γρήγορη διασωλήνωση

 Επιβεβαίωση της θέσης του τραχειοσωλήνα (ακρόαση, καπνογράφος, οξύμετρο, α/α θώρακος, ινοπτικό βρογχοσκόπιο)

ΡΙΝΟΤΡΑΧΕΙΑΚΗ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ

 Ακινητοποίηση ΑΜΣΣ

 Τυφλή: απαιτεί αυτόματη αναπνοή (προώθηση τραχειοσωλήνα στην εισπνοή)

ΌΧΙ

- σε απνοϊκό τραυματία

- σε κατάγματα προσώπου, ρινός,

βάσης κρανίου

ΕΝΔΟΤΡΑΧΕΙΑΚΗ – επιπλοκές

 Αδυναμία ΕΤΔ

 Διασωλήνωση οισοφάγου ή βρόγχου

 Πρόκληση εμέτου

 Τραύμα στον αεραγωγό

 Απώλειες δοντιών

 Ρήξη αεροθαλάμου

 Επιδείνωση της κάκωσης ΑΜΣΣ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ – ενδείξεις

 Αδυναμία εξασφάλισης του αεραγωγού με άλλη μέθοδο

 Οίδημα της γλωττίδας

 Κάταγμα λάρυγγος

 Σοβαρό στοματοφαρυγγικό τραύμα με αιμορραγία

ΚΡΙΚΟΘΥΡΕΟΕΙΔΟΤΟΜΗ ΜΕ ΒΕΛΟΝΑ

 αυχένας σε ουδέτερη θέση !

 βελόνα 12 - 14 G => είσοδος δια της κρικοθυρεοειδούς μεμβράνης , κάτω από το σημείο της απόφραξης

 σύνδεση με παροχή Ο2 ( 15 l/min , 1΄΄εμφύσηση 4΄΄ διακοπή για την παθητική εκπνοή)

 επιτρέπει προσωρινή οξυγόνωση (30 - 45 ΄)

επιπλοκές : ανεπαρκής αερισμός (υπερκαπνία, υποξία ), αιμορραγία και εισρόφηση, αιμάτωμα, διάτρηση οισοφάγου / θυρεοειδούς , εμφύσημα (υποδόριο ή μεσοθωρακίου ), βαροτραύμα

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΡΙΚΟΘΥΡΕΟΕΙΔΟΤΟΜΗ

 ο αυχένας είναι σε ουδέτερη θέση !

 εγκάρσια τομή (δέρμα , κρικοθυροειδική μεμβράνη) - διαστέλλεται με τη βοήθεια μιας αιμοστατικής λαβίδας

 εισάγεται ένας μικρός ενδοτραχειακός σωλήνας ή σωλήνας τραχειοστομίας

 επιπλοκές : ασφυξία, αιμορραγία / εισρόφηση αιμάτωμα, οίδημα, υπογλωττιδική στένωση, λαρυγγική στένωση, συρίγγιο, ρήξη οισοφάγου εμφύσημα μεσοθωρακίου

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ

1. Αναπνέων πάσχον => ρινοτραχειακή ή στοματοτραχειακή διασωλήνωση

- αδυναμία ΕΤΔ => φάρμακα => στοματοτραχειακή διασωλήνωση

- αδυναμία διασωλήνωσης => χειρουργικός

αεραγωγός

2. Απνοϊκός πάσχον => στοματοτραχειακή ΕΤΔ

- αδυναμία ΕΤΔ => χειρουργικός αεραγωγός

3. Σοβαρή γναθοπροσωπική κάκωση ή αδυναμία ΕΤΔ => χειρουργικός αεραγωγός

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ

ΟΡΙΣΜΟΣ

Ανεπαρκής ιστική οξυγόνωση

Ιστική οξυγόνωση = ΔΕΝ επαρκεί για να καλύψει τις μεταβολικές ανάγκες των ιστών

 Διαταραχή κυτταρικού μεταβολισμού

 Κυτταρική δυσλειτουργία (ΜΟDS)

 Κυτταρικός θάνατος

DO2 # VO2

DO2= CO x 13,4 x Hb x SaO2

VO2= CO x 13,4 x Hb x (SaO2-SvO2)

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑΣ

 Αναγνώριση ανεπαρκούς αιμάτωσης οργάνων

 Εξακρίβωση της αιτίας της καταπληξίας

 Αιμορραγικό έναντι μη-αιμορραγικού “shock”

 Θεραπεία

 Σταματήστε την αιμορραγία !

 Αναπλήρωση του όγκου

Αναγνώριση αιμορραγικής καταπληξίας

 ακούμε το αίμα

 βλέπουμε το αίμα

 Ταχυκαρδία

 Μείωση Πίεσης Σφυγμού

 Υπόταση

 Σύγχυση

 Δέρμα ψυχρό και ωχρό

 Ολιγουρία

Κάθε τραυματίας με ταχυκαρδία και ψυχρά άκρα βρίσκεται σε shock

Αιμορραγική καταπληξία – αναγνώριση: Δεν υπάρχει αίμα, Δεν υπάρχει αντλία, Δεν υπάρχει έλεγχος.

ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

 Αναγνώριση του shock

 Έλεγχος της αιμορραγίας !

 Αναπλήρωση ενδοαγγειακού όγκου

 Αποκατάσταση της αιμάτωσης των οργάνων

 Σταματήστε την αιμορραγία !

 Κατ’ ευθείαν πίεση

 Χειρουργείο

 Μείωση του όγκου της πυέλου

 Ακινητοποιήση καταγμάτων

 Αναπλήρωση του όγκου !

 Αγγειακή προσπέλαση

 Θερμά υγρά

 Πρόληψη υποθερμίας !

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

 Διερεύνηση πιθανής αιτίας

 Ανάταξη καταπληξίας

 Επαναξιολόγηση της απάντησης του ασθενούς

 Άμεση παρέμβαση από χειρουργό

ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΑΙΤΕΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΕΣΤΙΕΣ ΜΑΖΙΚΗΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ

 ΘΩΡΑΚΑΣ

 ΚΟΙΛΙΑ – ΟΠΙΣΘΙΟ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟ

 ΜΗΡΟΣ

ΑΝΑΤΑΞΗ: αύξηση DO2 [=υγρά, αίμα, οξυγόνο]

ΥΓΡΑ

 Κρυσταλλοειδή

 Κολλοειδή [αιματική ροή]

 Αίμα

 Τεχνικά υποκατάστατα αίματος [ικανότητα μεταφοράς οξυγόνου]

ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΕΙΔΗ

 Ringer’s Lactated

 Normal Saline

 Υπέρτονα (7,5%)

ΚΟΛΛΟΕΙΔΗ

• Human Albumin

• Ζελατίνες (Gelofusin-Haemaccel)

• Δεξτράνες (40%-70% Dextrane)

• HydroxylEthylStarch (HES) (Haes-steril)

ΑΙΜΑ

Συμπυκνωμένα ερυθρά

• Ομάδα Ο

(Rh αρνητικό - γυναίκες <40 ετών)  άμεσα, μέχρι 10 U

• Ιδιας ομάδας (type –specific)  10 – 15 min

• Πλήρως διασταυρωμένα 1ώρα  1 ώρα

ΤΕΧΝΗΤΑ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΤΑ ΑΙΜΑΤΟΣ

 Oxycyte [Συνθετικό υποκατάστατο (φθοριούχο άνθρακα)

Όχι διασταύρωση

Οχι μετάδοση ασθενειών

Όχι κατάψυξη

διάρκεια ζωής 2 χρόνια ]

 PolyHem [Διάλυμα χημικά τροποποιημένης ( πολυμερισμένη) Hgb ]

 Hemopure [Βόεια Hgb]

ATLS protocol

Θεραπεία εφόδου και αναζωογόνηση με υγρά με προσεκτική παρακολούθηση (monitoring) της απάντησης του ασθενή

• 2000 mL Ringer’s Lactated (ενήλικες)

• 20 mL/Kg Ringer’s Lactated (παιδιά)

σε 10-15 min

• Κανόνας 3:1

Μείωση ταχυκαρδίας

AΠ >90mmHg

ΚΦΠ

Αποβολή ούρων: 0,5 mL/Kg/ ώρα (ενήλικες)

1 mL/Kg/ ώρα (παιδιά)

Εξάλειψη μεταβολικής οξέωσης

Ενδεχόμενα:

1. γρήγορη ανταπόκριση

2. παροδική ανταπόκριση

ανεπαρκής αναζωογόνηση ή συνεχιζόμενη αιμορραγία

χορήγηση υγρών & μετάγγιση

χειρουργική παρέμβασ

[klpeg]

[συνέχεια]

ΕΙΔΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ
Ακραίες ηλικίες, Υποθερμία, Αθλητές, Εγκυμοσύνη, Φάρμακα, Βηματοδότης
 Συνεχιζόμενη αιμορραγία
 Υπερφόρτωση με υγρά
 Επεμβατική παρακολούθηση (ΜΕΘ)
 Κεντρική Φλεβική Πίεση
 Καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ

 Σύνηθες πρόβλημα
 Υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα
 Δευτερογενής βλάβη
 Επιδείνωση έκβασης
 Συχνά είναι δυνατή η πρόληψη
 Πρώϊμη νευροχειρουργική εκτίμηση και διακομιδή

 Ηλικία και ιστορικό
 Ζωτικά σημεία
 Βαθμολογία κλίμακας Γλασκώβης και κόρες
 Λήψη οινοπνεύματος / ναρκωτικών
 Συνυπάρχουσες κακώσεις
 CT εγκεφάλου

ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑ ΠΙΕΣΗ

10 mm Hg = Φυσιολογική
> 20 mm Hg = Παθολογική
> 40 mm Hg = Πολύ αυξημένη
 Πολλές παθολογικές καταστάσεις επηρεάζουν την έκβαση
 Αύξηση ΕΚΠ οδηγεί σε μείωση Εγκεφαλικής λειτουργίας και κακή έκβαση

Ροή Αίματος στον Εγκέφαλο
 50 mL / 100 g / min Φυσιολογική
 < 25 mL / 100 g /min &macr; ΗΕΓραφική δραστηριότητα
 < 5 mL / 100 g / min Κυτταρικός θάνατος

ΑΥΤΟΡΡΥΘΜΙΣΗ
 Ροή αίματος στον εγκέφαλο διατηρείται με Μέση ΑΠ 50 - 160 mm Hg
 Μέση ή σοβαρή κάκωση εγκεφάλου συχνά παραβλάπτει τους αυτορυθμιστικούς μηχανισμούς
 Ο εγκέφαλος είναι πιο ευπρόσβλητος σε υποτασικά επεισόδια

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΕΚ

Κατάγματα κρανίου
1. Θόλου [γραμμικά – αστεροειδή, Εμπίεσμα / όχι εμπίεσμα, Ανοικτά / κλειστά]
2. Βάσεως [Με / χωρίς διαφυγή ΕΝΥ, Με / χωρίς κρανιακή Πάρεση]

ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΒΑΣΕΩΣ ΚΡΑΝΙΟΥ
 Ρινόρροια ΕΝΥ : Πρόσθια βάση
 Ωτόρροια ΕΝΥ : Μεσότητα βάσης
 Αιμοτύμπανο
 Περικογχικές εκχυμώσεις
 Εκχυμώσεις μαστοειδούς απόφυσης
 Κάκωση προσωπικού νεύρου VII
 Απώλεια ακοής
 Πνευμεγκέφαλος

ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ
1. ΕΣΤΙΑΚΗ ΚΑΚΩΣΗ [επι - , υπο- σκληρίδιος, ενδοεγκεφαλική]
2. ΔΙΑΧΥΤΗ ΚΑΚΩΣΗ [ήπια διάσειση, κλασική διάσειση, διάχυτη αξονική κάκωση]

ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ
 Συνδυάζεται με κάταγμα κρανίου
 Κλασσικό : Ρήξη μέσης μηνιγγικής αρτηρίας
 Φακοειδές / αμφίκυρτο λόγω ισχυρής σύμφυσης με το κρανίο
 Φωτεινό διάλειμμα
 Μπορεί να γίνει γρήγορα θανατηφόρο
 Πρώϊμη εκκένωση: καλύτερη πρόγνωση
 Από επισκληρίδιες φλέβες
 Πιθανή συντηρητική αντιμετώπιση

ΥΠΟΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ
 Ρήξη φλέβας / θλάση εγκεφάλου
 Καλύπτει ολόκληρη την επιφάνεια του εγκεφάλου
 Νοσηρότητα / θνητότητα συνδεόμενη με την υποκείμενη εγκεφαλική κάκωση
 Ταχεία χειρουργική εκκένωση, ειδικά εάν η μετατόπιση της μέσης γραμμής είναι > 5 mm

ΘΛΑΣΗ/ΑΙΜΑΤΩΜΑ
 Κακώσεις από άμεση /εξ αντιτυπίας πλήξη
 Πιό συχνά : Μετωπιαίος / βρεγματικός λοβός
 Εικόνα «αλατοπίπερου» στην CT
 Προοδευτική μεταβολή στην CT
 Ασθενείς χωρίς απώλεια συνείδησης
 Συντηρητική αντιμετώπιση

ΔΙΑΣΕΙΣΗ
 Παροδική απώλεια συνειδήσεως
 Φυσιολογική CT κρανίου
 Ναυτία, έμετος
 Κεφαλαλγία : Εάν είναι σοβαρή, επανάληψη CT
 Τα συμπτώματα μπορεί να επιδεινωθούν πρίν τη βελτίωση τους
 Συχνές οι νευρολογικές διαταραχές

ΔΙΑΧΥΤΗ ΑΞΟΝΙΚΗ ΚΑΚΩΣΗ
 Παρατεταμένο βαθύ κώμα
 μη οφειλόμενο σε χωροκατακτητική βλάβη
 Διάχυτη εγκεφαλική κάκωση
 Κινητική εκδήλωση
 Συχνά δυσλειτουργία ΑΝΣ

ΗΠΙΑ ΚΑΚΩΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ
 GCS Score = 14-15
 Ιστορικό
 Αποκλεισμός αλλων κακώσεων
 Νευρολογική εξέταση
 Ακτινογραφίες
 Έλεγχος για ουσίες
 CT κρανίου
Εισαγωγή ή εξιτήριο ανάλογα με τα ευρήματα

ΜΕΣΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΚΑΚΩΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ
 GCS Score = 9-13
 Αρχική εκτίμηση όπως και στην ήπια κάκωση
 CT σε όλους τους ασθενείς
 Εισαγωγή και παρακολούθηση
 Συχνός νευρολογικός έλεγχος
 Επανάληψη CT
 Επιδείνωση: Αντιμετώπιση όπως σε βαρειά ΚΕΚ

ΒΑΡΕΙΑ ΚΑΚΩΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ
 GCS Score = 3 – 8
 Εκτίμηση / αναζωογόνηση
 Διασωλήνωση για προστασία του αεραγωγού
 Εστιακή νευρολογική εξέταση
 Συχνές επανεκτιμήσεις
 Αναγνώριση και άλλων κακώσεων

Αεραγωγός / Αναπνοή
 Προστασία αεραγωγού
 Συμπληρωματικό οξυγόνο
 Μηχανικός αερισμός
 Μέτριος υπεραερισμός εάν απαιτηθεί (PaCO2 25 - 35 mm Hg)
 Συχνή επανεκτίμηση / Αέρια αίματος

Κυκλοφορία
 Η κάκωση εγκεφάλου δεν προκαλεί υπόταση
 Η υπόταση προκαλεί δευτερογενή εγκεφαλική βλάβη
– Ταχεία διόρθωση της υπότασης

Μη θεραπεύετε την αυξημένη ΑΠ, διατηρήστε την Πίεση Διήθησης Εγκεφάλου
 Κλίμακα Γλασκώβης - GCS
 Άνοιγμα οφθαλμών
 Καλύτερη κινητική ανταπόκριση
 Λεκτική απάντηση
 Μέγεθος κορών, συμμετρία, αντίδραση στο φώς
 Συμμετρία κινητικής δύναμης

 Σύντομη νευρολογική εξέταση
 Με την άφιξη του ασθενούς
 Μετά την αναζωογόνηση
 Συχνή επανάληψη
 Καταγραφή των μεταβολών
 ΄Εγκαιρη νευροχειρουργική εκτίμηση


Εγκολεασμός
 Επιδείνωση επιπέδου συνειδήσεως (GCS score)
 Ασυμμετρία κορών
 Κινητική ασυμμετρία
 Καρδιοαναπνευστική ανακοπή
 Τριάδα του Cushing

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΞΟΝΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ
Όλοι οι ασθενείς με υποψία εγκεφαλικής κάκωσης

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
 Ενδοφλέβια υγρά
– Αποκατάσταση όγκου
– Ισότονα
 Υπεραερισμός, εάν κριθεί αναγκαίο
– Στόχος : PaCO2 25 - 35 mm Hg
 Μαννιτόλη
– Χορήγηση με σημεία κήλης του σκηνιδίου
– Δόση : 0.5 - 1.0 g / kg IV bolus
 Λοιπή θεραπεία
– Αντισπασμωδικά
– Καταστολή
– Παραλυτικά

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Κακώσεις Τριχωτού Κεφαλής
 Πιθανή αιτία μεγάλης απώλειας αίματος
 Άμεση πίεση για έλεγχο της αιμορραγίας
 Περιστασιακά προσωρινή σύγκλειση

Ενδοκράνια Χωροκατακτητική Βλάβη
 Δυνητικά θανατηφόρος εάν επεκτείνεται γρήγορα
 Άμεση νευροχειρουργική εκτίμηση
 Υπεραερισμός / Μαννιτόλη
 Επείγουσα κρανιοανάτρηση

{αυτά...}

[valentina667]

οι παρουσίες είναι υποχρεωτικές

οι ερωτήσεις είναι πολλαπλής επιλογής

το βιβλίο είναι απαίσιο

tip: κράτα σημειώσεις από τα μαθήματα, διάβασέ τες την παραμονή της εξεταστικής και πήγαινε δώσε.

το πολύ που θα πάθεις είναι να πάρεις 9.

[xemir24]

Το μάθημα θα ξεκινήσει 2/6/2008, δύο η ώρα στο αμφιθέατρο του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου.

Θα βγεί και η ανακοίνωση όπου να'ναι.

[bluesky]

Guys 2 σελιδούλες όλο κι όλο είναι το τόπικ.

Αν του ρίχνατε μια ματιά θα διαπιστώνατε ότι

1. Το μάθημα διαρκεί μια βδομάδα (5 μαθήματα) με ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΕΣ παρουσίες

2. Εξετάσεις γίνονται την τελευταία μέρα αμέσως μετά το τελευταίο μάθημα. Δε βγάζουν συνήθως ούτε επαναληπτική Σεπτεμβρίου ούτε πτυχιακές

3. Διαβάζει κανείς από τις σημειώσεις που κράτησε στις παραδόσεις, όσο απλό και λίγο κι αν ακούγεται. Καλύπτουν για να αριστεύσει κανείς Με αυτές καλύπτεσαι για να απαντήσεις στα θεματα (τα οποία είναι όλα πολλαπλής) και στη χειρότερη να πάρεις 9άρι.

Επομένως όσοι δεν έχουν παρακολουθήσει τα μαθήματα καλύτερα να παίρναν ένα τηλέφωνο την έδρα να μάθουν αν θα τους επιτραπεί να δώσουν.

Οπότε λογικά οι εξετάσεις θα πρέπει να γίνουν αύριο.

Επειδή όμως τη μεγαλύτερη βαρύτητα την έχει ο λόγος της έδρας του μαθήματος , πάρτε να ρωτήσετε για να μην τρέχετε τζάμπα ως εκεί. Ιδίως αυτοί που μένετε και μακριά απ'το Ιπποκράτειο.

Εύχομαι να σας αφήσουν όλους να δώσετε.

Καλή επιτυχία!

[Amathes Helio]

Ημερομηνία εξέτασης Επαναληπτικής περιόδου 2008:

Τρίτη 04.11.08

Ώρα 13.00

[Maria-85]

Ξέρει κανείς πότε ξεκινάνε τα μαθήματα?

[moutzoura]

Τα μαθηματα διαρκουν μια βδομαδα και γινονται μια φορα το χρονο,στο εαρινο εξαμηνο..Απαραιτητες 3 παρουσιες για τη συμμετοχη στις εξετασεις,γινονται την τελευταια μερα..Στην επαναληπτικη του Σεπτεμβριου δεν ζητηθηκαν παρουσιες..αλλα τελευταια φορα μας ειπαν..

[danet]

εναρξη μαθηματων στις 28/5/09 στις 14:30 στο μεγαλο αμφιθεατρο(ιπποκρατειο)

[Thalis_MD]

Λοιπόν οι παραδόσεις είναι από την Πέμπτη 28 Μαΐου μέχρι και την Τρίτη 2 Ιουνίου. Τα μαθήματα γίνονται στο μεγάλο αμφιθέατρο του Ιπποκράτειου στις 15:00.

Οι εξετάσεις θα γίνουν την Πέμπτη 4 Ιουνίου.

Μπορούμε να πάρουμε με «φλασάκι» τις παραδόσεις από το laptop που φέρνουν στο μάθημα.

Οι παρουσίες είναι υποχρεωτικές σε όλα τα μαθήματα. Όποιος έχει έστω και μια απουσία δεν μπορεί να δώσει.

Υπεύθυνος του μαθήματος ο κ. Κατσαραγάκης

[cstathop]

Σας ανακοινώνουμε ότι, το κατ' επιλογήν μάθημα "Αμεση Αντιμετώπιση Πολυτραυματία"

θα ξεκινήσει την Δευτέρα 17/5/2010 και ώρα 14.30, στο Αμφιθέατρο του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Αθηνών

Σ. Κατσαραγάκης

Καθηγητής Χειρουργικής

[ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΙΙ]

Ανακοινώνεται ότι, η έναρξη του κατ' επιλογήν μαθήματος "Αμεση Αντιμετώπιση Πολυτραυματία" θα γίνει την Δευτέρα 6 Ιουνίου 2011 και ώρα 14.30, στο Αμφιθέατρο του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου (1ος όροφος). Η παρακολούθηση είναι υποχρεωτική.

[ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΙΙ]

έναρξη

Η έναρξη του κατ' Επιλογήν Μαθήματος "Αμεση Αντιμετώπιση Πολυτραυματία"

θα γίνει την Πέμπτη 7/6/12 και ώρα 14.30,

στο Αμφιθέατρο του Ιπποκρατείου Νοσοκομείο Αθηνών στο 1ο όροφο.

Η παρακολούθηση είναι υποχρεωτική.

[ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΙΙ]

Η έναρξη του μαθήματος θα γίνει την Πέμπτη 7/6/12 και ώρα 14.30 στο Αμφιθέατρο του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Αθηνών.

Η παρακολούθηση είναι υποχρεωτική.

[cstathop]

ΑΜΕΣΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ - ΕΝΑΡΞΗ

Τα μαθήματα θα αρχίσουν την Πέμπτη 7/6/2012 και ώρα 14.30 στο Αμφιθέατρο του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Αθηνών

[dominumb]

Το μάθημα ξεκινάει τη Δευτέρα 10/6, και θα γίνει όλη τη βδομάδα (Δευτέρα-Παρασκευή) 14:30-17:30 στο αμφιθέατρο του Ιπποκρατείου.

Την Παρασκευή 14/6 θα γίνουν και οι εξετάσεις.

[Comfortably Numb]

Το μάθημα θα διεξαχθεί από 29 Ιουνίου έως 3 Ιουλίου στο Αμφιθέατρο του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου. Οι εξετάσεις του μαθήματος θα γίνουν με την λήξη των μαθημάτων την Παρασκευή 3 Ιουλίου.Οι παρουσίες είναι υποχρεωτικές.

Πρόγραμμα παραδόσεων

Δευτέρα 29 Ιουνίου 14:30 - 17:30 : Εισαγωγή – Η νόσος του τραύματος. Πρωτοβάθμια εκτίμηση πολυτραυματία. Δευτεροβάθμια εκτίμηση πολυτραυματία

Τρίτη 30 Ιουνίου 14:30 - 17:30 : Αεραγωγός – Αερισμός. Θωρακικό Τραύμα

Τετάρτη 1 Ιουλίου 16:30 - 18:30 : Καταπληξία. Κοιλιακό Τραύμα. Damage control στο κοιλιακό τραύμα

Πέμπτη 2 Ιουλίου 14:30 - 17:00 : Μαζικές καταστροφές – εφαρμογή διαλογής και προτεραιοτήτων. Διαταραχές πηκτικότητας στον πολυτραυματία. DCR.

Παρασκευή 3 Ιουλίου 14:30 - 17:30 : Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Μυοσκελετικές κακώσεις. ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ.

Υπεύθυνος μαθήματος : Καθηγητής Στ. Κατσαραγάκης

[Comfortably Numb]

Έναρξη μαθηματων 2016

Το κατ΄ επιλογήν μάθημα "Άμεση Αντιμετώπιση Πολυτραυματία" της Α' Προπαιδευτικής Χειρουργικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, με υπεύθυνους τον Καθηγητή κ. Στ. Κατσαραγάκης και τον Αναπλ. Καθηγητή κ. Κ. Τούτουζα, θα ξεκινήσει την Δευτέρα 30 Μαΐου 2016 και ώρα 14.00 στο Μεγάλο Αμφιθέατρο του Γ.Ν.Α. "Ιπποκράτειο".

 

Δευτέρα 30 Μαΐου 14:00 - 16:00 : Εισαγωγή – Η νόσος του τραύματος. Πρωτοβάθμια εκτίμηση πολυτραυματία. Δευτεροβάθμια εκτίμηση πολυτραυματία

Τεταρτη 1 Ιουνίου 14:00 - 16:00 : Αεραγωγός – Αερισμός. Θωρακικό Τραύμα

Πέμπτη 2 Ιουνίου  14:00 - 16:00 : Καταπληξία . Μαζική αιμορραγία και damage control resuscitation

Δευτέρα 6 Ιουνίου 14:00 - 16:00 : Κοιλιακό τραύμα. Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις.

Τετάρτη 8 Ιουνίου 14:00 - 16:00 : Μυοσκελετικές κακώσεις. ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ.