ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

[thinky]

ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

Η αντίσταση στην ινσουλίνη αποτελεί προέχον χαρακτηριστικό του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών, ανεξάρτητο από την παχυσαρκία.(6,9-11,13) Υψηλό ποσοστό γυναικών με PCOS εμφανίζουν αντίσταση στην ινσουλίνη. Η παχυσαρκία και το PCOS παρουσιάζουν αθροιστική βλαπτική επίδραση στην ευαισθησία των ιστών στη δράση της ινσουλίνης.(25) Οι μοριακοί μηχανισμοί αυτής της διαταραχής διαφέρουν από εκείνους που παρατηρούνται σε άλλες συχνές καταστάσεις με αντίσταση στην ινσουλίνη, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και η παχυσαρκία. Η αντίσταση στην ινσουλίνη στο PCOS έχει, ενδεχομένως, γενετική αιτιολογία.(15) Μελέτες σε λιποκύτταρα γυναικών με PCOS έδειξαν ότι υπάρχει μετα-υποδοχιακή βλάβη στη μεταφορά του μηνύματος της ινσουλίνης. Η παρατήρηση αυτή έχει, πρόσφατα, επιβεβαιωθεί στους σκελετικούς μυς, που αποτελούν τη σημαντικότερη θέση πρόσληψης της γλυκόζης μέσω της ινσουλίνης.(15,26) Η βλάβη της μεταφοράς του μηνύματος προκαλεί εκλεκτική αντίσταση στην ινσουλίνη, που επηρεάζει τις μεταβολικές, αλλά όχι τις μιτωτικές δράσεις της ινσουλίνης.(26) Η ινσουλίνη δρα μέσω του δικού της υποδοχέα, συνεργικά με την LH, διεγείροντας τη στεροειδογένεση στα κύτταρα της θήκης του ωοθυλακίου σε γυναίκες με PCOS.(27) Έτσι, είναι πιθανό ότι η εκλεκτική αντίσταση στην ινσουλίνη στο PCOS είναι υπεύθυνη για τη συνεχιζόμενη δράση της ορμόνης στη στεροειδογένεση, παρά το γεγονός της ύπαρξης διαταραχής στον μεταβολισμό της γλυκόζης που ρυθμίζεται από την ινσουλίνη στην περιφέρεια. Η ινσουλίνη συμμετέχει, επίσης, στην αύξηση της έκκρισης των επινεφριδιακών ανδρογόνων στο PCOS, προάγοντας, εν μέρει, την ευαισθησία των επινεφριδίων στην ACTH.(28)

Πρόσφατα διαπιστώθηκαν ειδικές διαταραχές των αποθηκών του λίπους στη ρύθμιση της λιπόλυσης στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών.(29) Σε γυναίκες με PCOS, μεμονωμένα κύτταρα του υποδόριου κοιλιακού λίπους παρουσιάζουν αντίσταση στη λιπολυτική δράση των κατεχολαμινών, ενώ, αντίθετα, τα σπλαγχνικά λιποκύτταρα εμφανίζουν έντονα αυξημένη ευαισθησία.(30) Οι διαταραχές αυτές είναι ανεξάρτητες της παχυσαρκίας. Οι μοριακοί μηχανισμοί των λιπολυτικών διαταραχών στο PCOS, όπως και των διαταραχών στον μεταβολισμό της γλυκόζης, είναι μοναδικοί. Σε αντίθεση με τις μεταβολές της λιπόλυσης, οι οποίες ρυθμίζονται μέσω των αδρενεργικών υποδοχέων στο μεταβολικό σύνδρομο, στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών παρατηρείται μια μετα-υποδοχιακή αύξηση της δραστικότητας της πρωτεϊνικής κινάσης Α.(29) Η αύξηση της λιπόλυσης του σπλαγχνικού λίπους θα μπορούσε να οδηγήσει στην αύξηση της απελευθέρωσης των ελεύθερων λιπαρών οξέων απευθείας στην πυλαία κυκλοφορία. Τα ελεύθερα λιπαρά οξέα της πυλαίας κυκλοφορίας αποτελούν σημαντικούς θετικούς ρυθμιστές της ηπατικής παραγωγής γλυκόζης.(31) Επομένως, η αυξημένη λιπόλυση του σπλαγχνικού λίπους θα μπορούσε να είναι ένας μηχανισμός υψηλού κινδύνου για δυσανεξία στη γλυκόζη στο PCOS.(32) Η προγεννητική χορήγηση ανδρογόνων σε πειραματόζωα ενδέχεται να αυξήσει τη σπλαγχνική εναπόθεση λίπους και να μεταβάλει τη λιπόλυση.(33) Ο πιθανός ρόλος των ανδρογόνων στην παθογένεια της λιπολυτικής διαταραχής στο PCOS χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

Ο καθορισμός του ποσοστού των γυναικών με PCOS που παρουσιάζει αντίσταση στην ινσουλίνη εξαρτάται από τη μέθοδο που χρησιμοποιείται. Η καλύτερη μέθοδος ελέγχου της αντίστασης στην ινσουλίνη είναι η τεχνική της ευγλυκαιμικής αντλίας. Η μέθοδος αυτή είναι δύσκολη και χρησιμοποιείται μόνο για ερευνητικούς σκοπούς. Η συχνή λήψη δειγμάτων αίματος μετά από ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης δεν είναι, επίσης, πρακτική. Η πλέον δημοφιλής κλινική μέθοδος είναι η σχέση γλυκόζης προς ινσουλίνη νηστείας.(34) Η μέθοδος, όμως, αυτή δίνει πληροφορίες για ελάχιστα δευτερόλεπτα στο χρόνο και, επομένως, μπορεί να αποτύχει στην ανίχνευση όλων των ατόμων με αντίσταση στην ινσουλίνη. Επιπλέον, η σχέση αυτή δεν είναι χρήσιμη, όταν η λειτουργία των β-κυττάρων του παγκρέατος είναι μειωμένη και έχει ήδη εγκατασταθεί δυσανεξία στη γλυκόζη.(35) Έχει βρεθεί ότι το μοντέλο εκτίμησης της ομοιόστασης (HOMA) αποτελεί χρήσιμο εργαλείο για τη διάγνωση της αντίστασης στην ινσουλίνη.(36) Εντούτοις, και το μοντέλο αυτό στηρίζεται σε μία μόνο μέτρηση της ινσουλίνης και της γλυκόζης νηστείας.

Πρόσφατα, υποστηρίχθηκε η άποψη ότι η δοκιμασία φόρτισης με γλυκόζη από το στόμα (OGTT) αποτελεί πιο ευαίσθητη μέθοδο, από ό,τι η σχέση γλυκόζης προς ινσουλίνη, στη διάγνωση των διαταραχών στην ομοιοστασία της γλυκόζης σε έφηβες με PCOS. H OGTT ενδέχεται να αποτελεί τη δοκιμασία που παρέχει τις περισσότερες πληροφορίες με τη μικρότερη δυνατή επιβάρυνση της ασθενούς. Πρέπει, πάντως, να σημειωθεί ότι η συχνότητα της αντίστασης στην ινσουλίνη στο PCOS παρουσιάζει μεγάλες διακυμάνσεις. Τα υψηλότερα ποσοστά ανευρίσκονται, όταν χρησιμοποιούνται πιο ευαίσθητες μέθοδοι.(25,37-39) Επιπλέον, ο έλεγχος για την αντίσταση στην ινσουλίνη σε μια γυναίκα με PCOS μπορεί να αποβεί αρνητικός, όταν η γυναίκα είναι νέα και λεπτόσωμη, αλλά να γίνει θετικός με την πάροδο του χρόνου. Η υπερινσουλιναιμία φαίνεται να επιδεινώνεται αυτόματα με την ηλικία στις ενήλικες γυναίκες με PCOS, χωρίς ταυτόχρονη επιδείνωση της υπερανδρογοναιμίας.(40)

ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΑΙ ΑΥΞΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ

Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών αποτελεί ισχυρό παράγοντα κινδύνου για διαταραχή της ανοχής στη γλυκόζη και για την ανάπτυξη σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2. Σε ένα "μοντέλο" της παθογένειας του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι η πρωτοπαθής διαταραχή και ο σακχαρώδης διαβήτης εμφανίζεται, εφόσον τα β-κύτταρα του παγκρέατος καθίστανται ανίκανα να ανταπεξέλθουν.(41) Οι ασθενείς με PCOS και αντίσταση στην ινσουλίνη διατηρούν φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης με υπερέκκριση ινσουλίνης. Οι ασθενείς αυτές ενδέχεται να έχουν αυξημένο κίνδυνο εξάντλησης των β-κυττάρων και ανάπτυξης σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2.

ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΑΙ ΑΥΞΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ

Πολύ σημαντικότερο γεγονός από το ποσοστό των γυναικών με PCOS που εμφανίζουν αντίσταση στην ινσουλίνη είναι η διαπίστωση ότι οι γυναίκες αυτές παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης του μεταβολικού συνδρόμου (σύνδρομο Χ). Το σύνδρομο αυτό χαρακτηρίζεται από δυσλιπιδαιμία, παχυσαρκία κεντρικού τύπου, υπερπηκτικότητα, διαταραχές της ινωδόλυσης και αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης υπέρτασης, σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 και στεφανιαίας νόσου.

Η υπερινσουλιναιμία αυξάνει τους παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο στο PCOS.(43,44) Έχει βρεθεί ότι οι μεγαλύτερες γυναίκες με PCOS έχουν πιο βαριά αθηροσκλήρωση από τις φυσιολογικές γυναίκες, όπως εκτιμήθηκε από το πάχος του εσωτερικού και του μέσου τοιχώματος της καρωτίδας στο υπερηχογράφημα.(45) Οι έφηβες με PCOS και με διαταραχή στην ανοχή της γλυκόζης δεν εμφανίζουν νυχτερινή πτώση της αρτηριακής πίεσης.(46) Καθώς οι γυναίκες με PCOS φθάνουν την τέταρτη και την πέμπτη δεκαετία, ο κίνδυνος υπέρτασης τριπλασιάζεται και ο κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου επταπλασιάζεται.(47,48) Στην πέμπτη και στην έκτη δεκαετία οι γυναίκες με ή χωρίς PCOS έχουν παρόμοιο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου, αλλά εκείνες με PCOS εμφανίζουν υψηλότερα ποσοστά σακχαρώδους διαβήτη και στεφανιαίας νόσου.(49) Το γεγονός αυτό υποδηλώνει ότι οι γυναίκες με PCOS είχαν παράγοντες κινδύνου σε νεότερη ηλικία, οι οποίοι οδήγησαν σε αυξημένους μακροπρόθεσμους κινδύνους.

Η χρόνια φλεγμονή, προδιαθεσικός παράγοντας κινδύνου για νόσο των στεφανιαίων, είναι συχνότερη σε γυναίκες με PCOS, όπως αποδεικνύεται από τα υψηλά επίπεδα της C αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP), τα οποία σχετίζονται με την αντίσταση στην ινσουλίνη και την παχυσαρκία, όχι, όμως, με τα επίπεδα των ανδρογόνων.(50) Το PCOS συνοδεύεται, επίσης, από διαταραχές της ινωδόλυσης(51) και από υψηλά επίπεδα ομοκυστεΐνης.(52) Υψηλά επίπεδα του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου-1 (PAI-1), ο οποίος αναστέλλει την ινωδόλυση, βρέθηκαν σε γυναίκες με PCOS και συσχετίσθηκαν με τα επίπεδα της ινσουλίνης.(53) Η ενδοθηλίνη-1, δείκτης παθολογικής ενδοθηλιακής λειτουργίας, βρέθηκε, επίσης, αυξημένη στο PCOS. H θεραπευτική αντιμετώπιση της αντίστασης στην ινσουλίνη οδήγησε σε ελάττωση των επιπέδων της ενδοθηλίνης-1.(54)

Διαταραχές των λιπιδίων χαρακτηριστικές του μεταβολικού συνδρόμου, όπως η ελάττωση της HDL-χληστερόλης, τα υψηλά επίπεδα των τριγλυκεριδίων και η αύξηση της LDL-χοληστερόλης, διαπιστώθηκαν, επίσης, σε γυναίκες με PCOS.(55-60) Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η υπερινσουλιναιμία, όταν παρατηρούνται ταυτόχρονα με την υπερανδρογοναιμία, φαίνεται ότι είναι οι κύριοι προγνωστικοί δείκτες των διαταραχών των λιπιδίων, όπως, επίσης, και των αυξημένων επιπέδων της αθηρογόνου LDL-χοληστερόλης στο PCOS.

Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΣΤΟ PCOS

Είναι γνωστό ότι όλες οι γυναίκες με αντίσταση στην ινσουλίνη δεν εμφανίζουν PCOS. Οι γυναίκες, όμως, με PCOS είναι πιθανότερο να προσελκύσουν την προσοχή των ιατρών. Η ευκαιρία να διαγνωσθεί και να αντιμετωπισθεί η αντίσταση στην ινσουλίνη και, ενδεχομένως, να ελαττωθεί η μακροπρόθεσμη νοσηρότητα και θνησιμότητα των γυναικών αυτών είναι σημαντική και δεν πρέπει να παραβλέπεται και να εστιάζεται η προσοχή μόνο στα εμφανισιακά προβλήματα και στα προβλήματα γονιμότητας. Μολονότι οι κοσμητικές εκδηλώσεις, λόγω της υπερανδρογοναιμίας, και η υπογονιμότητα προβληματίζουν τις γυναίκες με PCOS, η αύξηση του κινδύνου για την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη και αθηροσκλήρωσης είναι δυνατό να βραχύνουν το προσδόκιμο επιβίωσής τους. Κατά συνέπεια, σε κάθε γυναίκα με υπερτρίχωση πρέπει να συστήνεται έλεγχος για αντίσταση στην ινσουλίνη. Η αντιμετώπιση της αντίστασης στην ινσουλίνη, εφόσον υπάρχει, με μετφορμίνη μπορεί να βελτιώσει τη γονιμότητα, να διευκολύνει την απώλεια βάρους, να ομαλοποιήσει το λιπιδικό προφίλ, να ελαττώσει τη συχνότητα εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη και να προλάβει την αθηροσκλήρωση, το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το εγκεφαλικό επεισόδιο.(61) Σημειώνεται ότι απαιτούνται μελέτες με προοπτικό σχεδιασμό, μεγάλο αριθμό ατόμων και μεγάλη διάρκεια παρακολούθησης, οι οποίες θα πιστοποιήσουν τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου και εγκεφαλικών επεισοδίων και τα ωφέλη από τη χορήγηση ευαισθητοποιητών της ινσουλίνης.

πηγη

http://www.iatrikionline.gr/EL_M_3-2004/9.htm